兵庫県立加古川医療センター,医療器具滅菌せず患者に使用(報道)
「適切な滅菌がされていないハサミやピンセット計16本を2月末から3月上旬にかけて使用したと兵庫県立加古川医療センターが24日、発表した。使用した可能性のある患者は52人。健康被害は出ておらず、感染の恐れはないとしている。
センターによると、滅菌は業者に委託。超音波洗浄と高温乾燥はしていたが、パック包装後の高圧蒸気滅菌をしておらず、業者が滅菌済みと思い込み納入した。高圧蒸気滅菌済みの器具は包装パックに表示された文字の色が変わるが、現場でも確認が不十分だった。
患者52人に状況説明や体調確認を実施。チェックシートの使用や滅菌を確認するテープを貼ることで再発を防止するという。」
依頼した業者がきちん滅菌していると思い確認しなかったのでしょうが,医療ではつねにミスはあっるものとして確認が必要です、
谷直樹
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