産科医療補償制度，第5回再発防止報告書で陣痛促進剤の用法・用量基準より多い率が逆転（報道）

読売新聞「産科医療補償で報告書ミス、促進剤過剰投与を少なく記載」（2016年.3月28日）は，次のとおり報じました、　

　
「出産で子どもが脳性まひになった場合に補償し、原因分析や再発防止策の検討も行う産科医療補償制度で、昨年発表された再発防止報告書に、脳性まひ事例の陣痛促進剤使用を巡る記載ミスがあったことがわかった。実際は、基準を逸脱した過剰投与などが6割以上なのに、基準内の例と数字を取り違え、問題事例が3割前後であるかのように過少記載されていた。制度を運営する日本医療機能評価機構によると、担当者の入力ミスという。

　同制度では、補償対象となった事例を基に、再発防止策を定期的に報告書にまとめて啓発している。陣痛促進剤は、強過ぎる陣痛を招いて子宮破裂などを引き起こすことがあり、不適切な使用が事故につながる恐れが指摘されてきた。

　ミスがあったのは昨年3月発行の第5回再発防止報告書。出生年別に補償対象事例の陣痛促進剤の用法・用量について示した一覧表で、日本産科婦人科学会の指針を逸脱した「基準より多い」という項目と「基準内」の項目で数字が逆転していた。

　具体的には、「基準より多い」は2012年が38・5％、11年が35・0％、10年が25・0％、09年が29・6％とされたが、正しくは、61・5％、60・0％、66・7％、64・8％だった。

　昨年7月、陣痛促進剤を扱う製薬4社がこの一覧表を引用した文書を全国の医療機関に配布。医療関係者の研修にも再発防止報告書が使われており、医療現場に誤解を与えた。日本医療機能評価機構は「正しい情報が伝わらなかったことは申し訳ない」とし、訂正文をサイトに掲載した。」

　産科医療補償の再発防止報告書は，重大な関心をもって読んでいます、
　「基準より多い」が約３分の２もあるとは！


谷直樹


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