麻酔剤多量投与のミス，抗菌剤を静脈注射のミスの医療事故

読売新聞「医療事故２件で一時心肺停止…○○センター」（2016年12月11日）は次のとおり報じました．

「○○センター（○○市）で７月、入院中の７０歳代の男女各１人に対し、誤って麻酔剤を多量に投与したり、抗菌剤の投与方法を間違ったりする医療事故があり、ともに一時心肺停止の状態に陥ったことがわかった。

　病院側は関係者に謝罪したという。

　同医療センターによると、７０歳代の男性は、胆管と膵管に内視鏡検査を行うため、麻酔剤を投与。効果が薄いため投与量を増やしたところ、心拍数が低下して一時心肺停止となった。蘇生を行って現在は回復したという。

　一方、７０歳代の女性には、肺の治療のため吸引で抗菌剤を投与する方法をとるはずだったが、誤って静脈注射で投与し、一時心肺停止になった。蘇生を行って回復したが、処置する際に肋骨が折れたという。

　同医療センターは「事故をしっかりと検証して情報共有を行い、マニュアルを見直したい。今後は患者の安全管理に一層重点を置き、病院運営を図りたい」としている。」

医療事故のなかでも，薬剤に関するものは多いように思います．
高知新聞によると，「○○センターでは、薬剤の投与方法は医師が電子カルテに記入して指示。電子カルテには「吸入」の指示が記入できないシステムになっており、吸入の場合はいったん「注射」と記入し、コメント欄で吸入を指示することが慣例となっていた。看護師は別病棟から異動してきており、この慣例が徹底できていなかった」とのことです．


谷直樹

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