日本医療機能評価機構医療安全情報No.121経鼻栄養チューブの誤挿入

公益財団法人日本医療機能評価機構は，2016年12月15日，医療安全情報No.121「経鼻栄養チューブの誤挿入」を発表しました．

「事 例 1
医師は、気管切開している患者に経鼻栄養チューブを挿入後、気泡音を聴取し、チューブが胃内に入ったと判断した。その後、看護師が栄養剤の注入を開始したところ、患者は咳き込み、呼吸苦を訴えた。医師は気管孔から気管支鏡を行い、気管内に経鼻栄養チューブが挿入されていることが分かった。
事 例 2
看護師は経鼻栄養チューブを挿入後、胃内容物を吸引できなかったが、他の看護師と2名で気泡音を聴取し、チューブが胃内に入ったと判断した。看護師は、内服薬を注入する前に、再度、他の看護師と気泡音を聴取した。内服薬を溶かした白湯を注入したところ、咳嗽が出現しＳｐＯ2が80％前後に低下した。胸部エックス線撮影を行い、右気管支に経鼻栄養チューブが挿入されていることが分かった。」

経鼻栄養チューブの挿入後胃内容物を確認することが推奨されています．
気泡音の聴取という旧態依然の不確かな方法をとっている施設が未だにあることは問題でしょう．

谷直樹

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