大学病院，画像診断報告書を主治医が確認せず約1年間放置し肺がんが重篤化（報道）

共同通信「慈恵医大病院肺がん疑い1年放置　72歳の男性重篤に」（2017年1月31日）は，次のとおり報じました．

「東京慈恵会医大病院で、肺がんの疑いがあると指摘された男性（72）の画像診断報告書を主治医が確認せず、約1年間放置される医療ミスがあったことが31日、男性側と病院への取材で分かった。男性は肺がんの治療を受けられないまま、昨年12月に容体が悪化して入院。現在も重篤な状態が続いている。慈恵医大病院はミスを認めて男性に謝罪した。」

NHK「“肺がんの疑い”検査結果見落とし １年以上治療されず」（2017年1月31日）は， 次のとおり報じました．

「東京・港区にある東京慈恵会医科大学附属病院などによりますと、おととし１０月、東京・町田市の７２歳の男性が肝臓の持病で体調を崩して救急外来を受診した際、ＣＴ検査で「肺がんの疑いがある」と診断されました。
検査を行った放射線科の医師は、結果を報告書に記載しましたが、主治医などが見落として把握せず、１年以上たった去年、男性が体調を崩して改めて検査を受けた結果、肺がんが見つかったということです。
男性の家族によりますと、すでにがんが進行して男性は意識がなく、人工呼吸器が必要な状態だということです。

病院は、主治医などが検査結果を見落していたことを認め、すでに男性の家族に謝罪したということです。
東京慈恵会医科大学附属病院はＮＨＫの取材に対し、「患者ご本人とご家族に心よりおわびします。全力で治療を尽くすとともに、再発防止に努めたい」とコメントしています。

男性の息子は「父が長年通っていた病院で信頼していたのに、検査結果が見落とされて悔しいと思う。同じミスが二度と繰り返されないよう再発防止を強く求めたい」と話しています。」


本件は，私が担当したものではありません．
肺がんで１年も治療が遅れたことはきわめて重大です．
患者の現在の重篤な状態は，この医療ミス（過失）と因果関係があるものと言えるでしょう．


【追記】
2017年2月4日，東京慈恵会医科大学附属病院のサイトに「画像診断報告書の重要情報が共有されずに１年間放置された事例について」が公表されました．


現段階における対応と改善策については，次のとおり記載されています．
「これまで主に、各種診断結果などの見落とし予防のためのシステム上での変更、および医師間での連絡促進策などを講じてまいりましたが、今回の事例を踏まえ、さらに以下の如くの対応を検討し、すでに一部実施 を開始しております。
(ア)院内での事例の共有・注意喚起
①全診療部を対象に診療部毎に画像診断レポートの確認・共有対策についての集中検討会を実施
②セーフティマネージャーを介した啓発
③全診療部門診療部長が参加する診療部会議での注意喚起
(イ)診療情報の共有を確実にするためのワーキンググループの設立、予防対策の立案
院内で報告された過去の事例や院外で日本医療機能評価機構などにより指摘されている問題点を検討し、主に以下の項目につき継続審議しております。
①画像診断部からの担当医への直接連絡基準の引き下げ、確実な情報共有
②各種診断結果についてのダブルチェックと時間差チェック体制の構築
③読影確認ボタン押下者の限定化（病棟医、オーダー医のみ）
④画像診断結果表記画面の改訂（診断結果の識別度向上）
⑤結果の紙印刷による共有
⑥ハンドオフシート（救急担当医⇔入院担当医、当直医⇔入院担当医、入院担当医⇔外来主治医など、担当医師の交代時に用いる連携引き継ぎシート）作成と必須化」

【再追記】

毎日新聞「慈恵医大　肺がん放置の男性亡くなる　妻も医療事故で犠牲」（2017年2月18日)は，次のとおり報じました．

　「東京慈恵会医科大病院で、肺がんの疑いがあると指摘された男性（７２）の画像診断報告書を主治医が確認せず、約１年間放置された問題で、病院は１７日、男性が１６日に亡くなったと発表した。男性は１４年前の妻の医療事故をきっかけに、医療安全を求めて活動しており「自分の問題を契機に、全国で対策が徹底されてほしい」と願っていたという。
　
「この男性の妻も０３年、別の大学病院でカテーテルが血管外に入る事故で意識不明になり、その後、死亡した。これをきっかけに、男性は医療事故の被害者や遺族でつくる医療過誤原告の会（宮脇正和会長）の役員として、被害者の相談に乗るなどの活動をしていた。
　宮脇会長によると、昨年１２月に見舞った際、男性は「こういう事態になって悔しい。もっと生きたい」と無念さを語り、再発防止を託されたという。」


患者は私の仲間です．私のブログを読んで連絡をいただいたこともありました．
誰でも医療過誤の被害者になり得ることを改めて思い知らされました．
２月１９日がお通夜で，２月２０日がお葬式です．


谷直樹

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