大学病院の薬剤取り違え誤注入事故についての遺族（母親）のコメント

東京大学医学部附属病院は， 2017年1月31日，「経管注入薬剤の取り違えによる誤注入事故の公表について」をそのサイトにアップしました．
私は，遺族（母親）の代理人です．
遺族（母親）のコメントは，以下のとおりです．

東京大学医学部附属病院の薬剤取り違え事故についての遺族（母親）のコメント

平成２７年の薬剤取り違え事故による小児死亡事故について，調査報告書をマスコミに公表し，個人情報の部分を匿名化した調査報告書全文を貴院のサイトにアップすることを遺族（母親）から要望し，ようやく調査報告書の要旨が公表されました。

同病院では，薬剤の管理がずさんで，病棟内の内服ルールが看護師個人の裁量に任されていて，調剤されてから一度も誰のチェックも受けずに投与されていました。
また，投薬ミスが起きた時，夜勤看護師のうち少なくとも２名がルールを遵守していなかったことがわかり，これが特別なことではないこともわかりました。
同病院にはインシデントが度々有り，本件被害小児についても比較的大きなインシデントがありました。しかし，病棟には，結果的に患者への大きな影響が無ければインシデントを問題としない雰囲気があり，具体的な対応はなされていませんでした。
そのような背景事情が，今回の投薬ミスに繋がったと考えます。
誰もが被害者となり得る状況にあったことから，これは被害小児と遺族の問題にとどまらない公の問題と考えます。

もちろん，医療従事者個人への感謝の心が薄れることはありませんし，投与ミスを犯した医療従事者を責めるつもりもありません。ただ，実効的な再発防止策がとられ，今後同様の事故が繰り返されないことを願います。
調査報告書には，再発防止に着手したと書かれていますが，具体的に実行したこと，検討したことを，サイトで公表していただきたく要望します。

以　上

以下は，谷直樹のコメントです。
前年から小児病棟に入院中の男の幼児（東京都内在住）に，他の患者用の薬剤１３薬（抗てんかん剤２薬，抗けいれん剤１薬等）が過量に投与された事案です．
男児は，多臓器の障害があり感染症のため個室管理となっていましたが，短期間に亡くなるような病態ではありませんでした．間違った薬が過量に投与された直後から血圧が下がり，アシドーシスが悪化し，無尿となり，翌日に亡くなりました．この経過から，薬剤の誤投与と死亡との間には因果関係があると考えています．
なお，賠償については，病院と示談交渉中です．示談交渉の結果次第では民事裁判もあるかもしれませんが，刑事告訴は考えておりません．個人の責任追及ではなく，病院の責任と再発防止を求めていきたいと思います．




谷直樹

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