大学院の薬剤取り違え事故が起きた経緯

東京大学医学部附属病院の薬剤取り違え事故が起きた経緯は，次のとおりです。

１　看護師ＣはＡ用の散剤を準備
看護師Ｃは，患者Ａ用の散剤を溶解しカテーテルチップ型シリンジに調製し，患者氏名を記名しました。
看護師Ｃは，患者Ａの名前が書かれている患者Ａ用の内服薬準備用ケースに，このカテーテルチップ型シリンジ２本と患者Ａ用の散剤の空の袋を入れました。

２　他の看護師は水薬を準備
別の看護師は，患者Ａ用の２本の水薬を含め，病棟の患者分の水薬を並べて準備しました。

３　看護師ＤはＢ用の散剤を準備　　
看護師Ｄは，患者Ｂ用の散剤を溶解しカテーテルチップ型シリンジに調製しました。
看護師Ｄは，カテーテルチップ型シリンジに患者Ｂの氏名を記名すべきにもかかわらず，患者氏名を記名しませんでした。
看護師Ｄは，患者Ｂの名前が書かれている患者Ｂ用の内服薬準備用ケースに，患者氏名を記名していないカテーテルチップ型シリンジ１本を入れました。

４　看護師Ｃは，Ａ用の内服薬準備用ケースを手にし，Ｂ用の内服薬準備用ケースの近くにいったん置く
看護師Ｃは，患者Ａに散剤を注入しようと患者Ａ用の内服薬準備用ケースを手にしましたが，患者Ａは感染対応（個室管理）であったため，他の患者さんの処置を先に実施しようと思い，一旦置きました。看護師Ｃは，このとき，患者Ｂの内服薬準備用ケースの近くに，患者Ａ用の内服薬準備用ケースを置きました。
さらに，日勤帯の看護師から病欠の電話があり，看護師Ｃは，作業を中断しました。

５　看護師Ｃは，内服薬準備用ケースを取り違える
看護師Ｃは，作業を再開したとき，患者Ａ用の内服薬準備用ケースと誤って患者Ｂの氏名が書かれている患者Ｂ用の内服薬準備用ケースを取りました。
患者Ａ用の内服薬準備用ケースには，カテーテルチップ型シリンジが２本，患者Ｂ用の内服薬準備用ケースには，カテーテルチップ型シリンジが１本入っていましたが，看護師Ｃは，この本数の違いに気が付きませんでした。
なお，看護師Ｃは，他の看護師が準備した患者Ａ用の２本の水薬については患者Ａの氏名を確認しました。
　　　　　　
６　看護師Ｃは，患者氏名・薬剤とノートパソコン画面の指示内容との照合を行わず
看護師Ｃは，カートにノートパソコンと患者Ｂ用の内服薬準備用ケースを乗せて，患者Ａの病室（感染対策の病室）の前に着きました。
感染対策の病室にパソコンを持ち込めませんので，病室前で，患者氏名と薬剤の内容を服薬指示の画面（ノートパソコン）と照合することになっていました。
ところが，看護師Ｃは，カテーテルチップ型シリンジ１本について照合しませんでした。

７　看護師Ｃは，リストバンドとシリンジの氏名の照合も行わず
病院のルールでは，投与（注入）の直前に，リストバンドとシリンジに書いてある患者氏名を，シリンジ１本毎に照合することとなっています。
ところが，看護師Ｃは，この照合も行いませんでした。

このようにして薬剤取り違え事故は起きました。
看護師Ｃは，病院のルールを遵守せず，確認を複数回怠っていました．。
看護師Ｄは，カテーテルチップ型シリンジに患者Ｂの氏名を記名するというルールを遵守していませんでした．
つまり，夜勤看護師4名のうち少なくとも2名がルールを遵守していませんでした。
調剤から投薬までの間，一度も誰のチェックも受けない体制でした。
東京大学医学部附属病院の薬剤取り違え事故は起きるべくして起きた事故と言えると思います。




谷直樹

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