神奈川県病院，グラム陽性球菌の陽性反応を速やかに主治医に伝えず，職員が書類送検される

読売新聞「検査報告遅れ、男児に障害…病院職員を書類送検」（2017年10月21日）は次のとおり報じました．

「○○病院（４６９床）で２０１３年、当時３歳の男児の血液検査結果を担当医に速やかに伝えず、男児の病状を悪化させたとして、県警は臨床検査科の責任者だった女性職員（４８）を業務上過失傷害容疑で横浜地検に書類送検した。

　捜査関係者らへの取材で分かった。男児は重い脳障害を負い、８歳になった現在も寝たきりの状態が続いている。

　捜査関係者らによると、男児は１３年１月３１日に高熱を出して入院。病院が外部の検査機関に血液検査を依頼し、土曜日だった２月２日午前、髄膜炎などを引き起こす「グラム陽性球菌」の陽性反応が出たとする検査結果を、臨床検査科のスタッフがファクスで受け取った。しかし、この検査結果がすぐに伝わらず、担当医は別の病気を疑って抗菌剤の投与を中断。男児は週明けの同４日に容体が急変し、髄膜炎による脳障害を発症して、四肢にまひが残った。男児の父親が県警に告訴していた。

　臨床検査科は、各種の検査結果を診療科ごとに振り分けて管理する業務などを担当していたが、県警は、緊急性の高い検査結果を担当医に速やかに伝える態勢が不十分だったため、男児が適切な治療を受けられない事態を招き、容体を悪化させた疑いがあると判断。責任者だった女性職員を今月１２日に書類送検した。女性職員は調べに「同様のことが再び起きないようにしたい」と話したという。」

　病院は、翌１４年から検査結果の伝達手順を見直し、各診療科との連絡回数を増やしたほか、電子カルテなども活用して担当医に結果を直接知らせるようにしたといい、取材に対し、「コメントは控えるが、ご家族には誠意を持って対応したい」としている。」


グラム陽性球菌の陽性反応がでたとの検査結果は，緊急性がありますので，すぐに主治医に伝達されなければなりません．グラム陽性球菌陽性から肺炎球菌を疑うことになるでしょう．
普通の病院では，ラボからのファクシミリは検査室を通じて主治医に伝えられるようになっているはずです．もし，そのような体制がとられていないとしたら，明らかにシステムエラーです．

谷直樹

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