肺がん手術で患者体内にスポンジ置き忘れ３件

読売新聞「肺がん手術、患者３人の体内にスポンジ置き忘れ」（2017年11月22日）は，次のとおり報じました．

「埼玉県は２２日、県立がんセンター（伊奈町）で肺がんの内視鏡手術を受けた患者３人の体内に、止血用の楕円形スポンジ（縦５センチ、横３センチ、厚さ１・５センチ）を置き忘れるミスがあったと発表した。

　患者は７９～８４歳の男女で、いずれも健康状態に問題はないという。

　発表によると、今月上旬、女性患者（８４）の手術を行ったが、翌日のレントゲン撮影で胸腔内の異物を発見。再手術して取り出した。

　今月中旬には、７月に手術を受けた男性患者（８１）の経過診察の際に置き忘れが発覚した。そのため肺がん手術を受けたすべての患者のレントゲン画像を調査し、２月に手術を受けた女性患者（７９）でも置き忘れが判明した。

　同センターでは、術後にガーゼなどを台の上に並べて目視で個数を確認するようマニュアルに定めているが、医師や看護師が確認を怠っていたという。記者会見した坂本裕彦・病院長は「監督不行き届きで大変申し訳ない」と謝罪した。」

再手術は患者に負担をかけますので，再発防止を徹底する必要があるでしょう．
先日，或る大学のリスクマネジメントの講義で，マニュアルを策定することで終わるのではなく，人がいれかわるので常に研修を繰り返し徹底するが必要，との話をしました．人はマニュアル守らずてを抜く動物だと認識しておいたほうがよいでしょう．置き忘れ事故がなくならないのは，マニュアルの遵守が徹底されていないからでしょう．

谷直樹

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