岐阜県の病院，点滴チューブが外れ患者が失血死（報道）

共同通信「点滴チューブ外れ失血死、岐阜県立病院に入院の70代女性」（2017年11月25日）は次のとおり報じました．

「○○病院で今年4月、入院していた70代女性の点滴チューブが接続部分で外れ、女性が失血死していたことが25日、病院への取材で分かった。多治見署は業務上過失致死の疑いもあるとみて捜査している。

　病院によると、看護師が4月11日午後6時20分ごろ、点滴を実施。午後8時ごろ、心電図モニターで異常に気付き、病室で確認したところ、点滴チューブが接続部分で外れて出血、女性は心肺停止の状態だった。司法解剖の結果、失血死と分かった。

　病院は日本医療安全調査機構に医療事故として報告。5月に医療事故調査会を設置し、来年1月までに原因や再発防止策をまとめるとしている。」


読売新聞「岐阜の病院で点滴外れ患者失血死…過失の有無、調査へ」（2017年11月27日）は次のとおり報じました．

「病院によると、４月１１日午後６時２０分頃、看護師が女性の首の静脈にさしたカテーテルに点滴チューブを接続し、薬剤と生理食塩水の注入を行った。同８時頃、看護師がナースステーションの監視モニターで女性の心電図の異常に気づき、病室に駆けつけたところ、カテーテルとチューブの接続器具「三方活栓」からチューブが外れて出血していた。女性は心肺停止状態で、その後、死亡が確認された。司法解剖の結果、死因は失血死だった。

　チューブと三方活栓の接続部はねじ込み式。女性はほとんど意識がなく、自分で外すことは考えにくいという。病院は日本医療安全調査機構に届ける一方、過失の有無を調べるため、外部の専門家を入れた調査会を設置した。調査会は、来年１月頃までに最終報告書をまとめる方針。」

三方活栓から容易に外れるはずのないチューブが外れた原因は何か，失血死するまえに監視モニターのアラームは鳴ったのか，もし鳴らなかったとすればその原因は何か，もし鳴ったとすればなぜ気づいたのが８時頃なのか，等疑問があります．
医療事故調査に期待したいと思います．


谷直樹

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