弁護士谷直樹/医療事件のみを取り扱う法律事務所のブログ

日本医療安全調査機構,「気管切開術後早期の気管切開チューブ逸脱・迷入に係る死亡事例の分析」




日本医療安全調査機構(医療事故調査・支援センター)は,2018年6月5日,医療事故の再発防止に向けた提言第4号「気管切開術後早期の気管切開チューブ逸脱・迷入に係る死亡事例の分析」を公表しました.

気管切開チューブ逸脱・迷入に関する死亡事例 6 例のうち,気管切開術後早期(およそ 2 週間程度)に発生した事例5 例を分析対象としたとのことです.
具体的な提言は次の7つです.

【リスクの把握】
気管切開術後早期(およそ 2 週間程度 *)は、気管切開チューブの逸脱・
迷入により生命の危険に陥りやすいことをすべての医療従事者が認識する。

【気管切開術】
待機的気管切開術は、急変対応可能な環境で、気管切開チューブ逸脱・
迷入に関する患者ごとの危険性を考慮した方法で実施する。

【気管切開チューブ逸脱に注意した患者移動・体位変換】
気管切開術後早期の患者移動や体位変換は、気管切開チューブに直接張
力がかかる人工呼吸器回路や接続器具を可能な限り外して実施する。

【気管切開チューブ逸脱の察知・確認】
「カフが見える」「呼吸状態の異常」「人工呼吸器の作動異常」を認めた場
合は、気管切開チューブ逸脱・迷入を疑い、吸引カテーテルの挿入などで、
気管切開チューブが気管内に留置されているかどうかを確認する。

【気管切開チューブ逸脱・迷入が生じたときの対応】
気管切開術後早期に気管切開チューブ逸脱・迷入が生じた場合は、気管
切開孔からの再挿入に固執せず、経口でのバッグバルブマスクによる換
気や経口挿管に切り替える。

【気管切開チューブの交換時期】
気管切開術後早期の気管切開チューブ交換は、気管切開チューブの閉塞
やカフの損傷などが生じていなければ、気管切開孔が安定するまで避け
ることが望ましい。

【院内体制の整備】
気管切開術後早期の患者管理および気管切開チューブ逸脱・迷入時の具
体的な対応策を整備し、安全教育を推進する。


谷直樹

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by medical-law | 2018-06-13 19:50 | 医療事故・医療裁判