県立総合病院，滅菌処理が不完全な状態の手術器具が患者に使用されていたを謝罪（報道）

静岡新聞「滅菌不完全器具で手術　病院、対象患者７８人に謝罪」（2018年6月13日）は，次のとおり報じました．

「○○県立総合病院（○○市○区）で５月下旬、滅菌処理が不完全な状態の手術器具が患者に使用されていたことが１３日、病院への取材で分かった。滅菌処理装置の電源の入れ忘れと使用前の確認不徹底による人為ミスで、病院は対象となる患者７８人に謝罪した。感染症の有無を調べるため、患者の血液検査を行っているが、健康被害は確認されていない。
同病院によると、滅菌処理が不十分だったのは鉗子（かんし）などの手術器具４セット、手術器具を保護する布２枚など。該当の手術器具を使用した患者が４人、布などを術中に用いた可能性がある患者が７４人いた。手術器具の滅菌処理は委託業者が院内で実施している。高温洗浄と高温乾燥をした後、高圧蒸気滅菌装置にかけることになっているという。５月２８日、手術器具が滅菌済みであることを知らせる付属品の色が変わっていないことに看護師が気付いた。その後の調査で、高圧蒸気滅菌装置の電源が同２３日の一定時間、入っていなかったことが判明した。
同病院は「事態を深刻に受け止め、再発防止に努める。委託業者の指導と職員教育を徹底する」としている。」

報道の件は私が担当したものではありません．
感染（損害）が発生していなければ，医療ミスですが，医療過誤ではありません．
医療事故は，単にミス（過失）があるだけではなく，そのミス（過失）によって損害が生じたことが要件となります．
滅菌処理が不十分だったことは，ヒヤリハット（Medical incident）にあたります．きちんとした再発防止策を採ることで，医療事故・医療過誤を回避できます．

谷直樹

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