大学病院，医療事故（卵巣の左右取り違え）を公表

自治医科大学附属病院は，卵巣の左右取り違えによる医療事故を公表しました.
開腹鉤を安全にかけるために左卵巣の癒着剥離処理を行った後、本来右付属器を切除するところを、誤って左付属器を切除した，とのことです.直後に卵巣を戻し血管吻合を行ったとのことです

「認知心理学的な分析では、左付属器周囲の剥離操作を進めるうちに「剥離操作をした側の付属器を切除する」という、臨床経験に基づく「判断スキーマ」の活性化が関与した可能性などを指摘されました。」

つまり，安全のために左卵巣の癒着剥離処理を行っているうちに，左卵巣を切除するという誤った認識が生じたという分析です.

再発防止策として次の４点をあげています.
１．付属器切除患者を対象とした「切除前タイムアウト」の導入
２．マーキング運用方法の改善
３．執刀前タイムアウトでの項目追加と記録の徹底
４．手術の進行状況の適切な共有

谷直樹

ブログランキングに参加しています．クリックをお願いします！

　　↓


にほんブログ村