弁護士谷直樹/医療事件のみを取り扱う法律事務所のブログ

自治医科大学附属病院,医療事故(卵巣の左右取り違え)を公表

自治医科大学附属病院は,卵巣の左右取り違えによる医療事故を公表しました.
開腹鉤を安全にかけるために左卵巣の癒着剥離処理を行った後、本来右付属器を切除するところを、誤って左付属器を切除した,とのことです.直後に卵巣を戻し血管吻合を行ったとのことです

「認知心理学的な分析では、左付属器周囲の剥離操作を進めるうちに「剥離操作をした側の付属器を切除する」という、臨床経験に基づく「判断スキーマ」の活性化が関与した可能性などを指摘されました。」

つまり,安全のために左卵巣の癒着剥離処理を行っているうちに,左卵巣を切除するという誤った認識が生じたという分析です.

再発防止策として次の4点をあげています.
1.付属器切除患者を対象とした「切除前タイムアウト」の導入
2.マーキング運用方法の改善
3.執刀前タイムアウトでの項目追加と記録の徹底
4.手術の進行状況の適切な共有


谷直樹

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by medical-law | 2018-12-21 22:46 | 医療事故・医療裁判