大学病院の尿細胞診検査結果確認漏れ（報道）

熊本大学医学部附属病院は，平成30年12月21日，「医療過誤の発生について」を公表しました.

それによると，2017年2月，泌尿器科外来担当医師Bの指示でサポート医師Aが尿細胞診検査を依頼し，医師Bが尿細胞診検査を依頼したことを失念し、その検査結果を確認いたしませんでした.検査オーダーを行ったのは医師Aであったため，医師Bには検査結果確認のアラートが届かず，医師Aはアラートの確認はせず，アラートは機能しませんでした.
2018年4月にがん登録センターから泌尿器科のがん登録医である医師Cに尿細胞診結果についての問い合わせがあり，細胞診検査結果確認漏れが分かりましたった..

「再発防止のための改善策」は次のとおりです.
「院内で導入されている病理結果確認のルールを遵守し、病理検査結果は確定後1ヶ月以内に必ず確認することを徹底する。
外来診療においても診療科内での情報共有を行う。
現在導入している再発防止策の実施を継続し、さらに二重、三重のチェック体制を整備するよう努める。」

複数の医師がかかわる場合，情報共通のシステムが重要です.


谷直樹

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