弁護士谷直樹/医療事件のみを取り扱う法律事務所のブログ

熊本大学医学部附属病院の尿細胞診検査結果確認漏れ(報道)

熊本大学医学部附属病院は,平成30年12月21日,「医療過誤の発生について」を公表しました.

それによると,2017年2月,泌尿器科外来担当医師Bの指示でサポート医師Aが尿細胞診検査を依頼し,医師Bが尿細胞診検査を依頼したことを失念し、その検査結果を確認いたしませんでした.検査オーダーを行ったのは医師Aであったため,医師Bには検査結果確認のアラートが届かず,医師Aはアラートの確認はせず,アラートは機能しませんでした.
2018年4月にがん登録センターから泌尿器科のがん登録医である医師Cに尿細胞診結果についての問い合わせがあり,細胞診検査結果確認漏れが分かりましたった..

「再発防止のための改善策」は次のとおりです.
「院内で導入されている病理結果確認のルールを遵守し、病理検査結果は確定後1ヶ月以内に必ず確認することを徹底する。
外来診療においても診療科内での情報共有を行う。
現在導入している再発防止策の実施を継続し、さらに二重、三重のチェック体制を整備するよう努める。」


複数の医師がかかわる場合,情報共通のシステムが重要です.


谷直樹

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by medical-law | 2018-12-30 17:26 | 医療事故・医療裁判