医療安全情報No.146 「酸素残量の未確認」（第２報）

日本医療機能評価機構は，2019年1月15日，医療安全情報No.146 「酸素残量の未確認（第２報）」を発表しました．
「酸素ボンベ使用中に残量ゼロ」となってしまった事故事例9件のうち5件では，搬送時以外にも酸素ボンベを使用していたとのことです．

医療安全情報No.146 は，再発防止のために，以下の３点の対策を検討するよう求めています．
１　酸素ボンベの使用は「搬送時のみ」として、中央配管がある場所では速やかに切り替える．
２　酸素ボンベ使用中は，「引き継ぎ時」「検査中」「検査終了時」などに酸素の残量を確認する．
３　患者の検査時は，酸素投与量と患者の状態に応じて医師や看護師が付き添う．

谷直樹

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