日本医療機能評価機構「医療安全情報 No.150病理診断報告書の確認忘れ－上部消化管内視鏡検査－」

日本医療機能評価機構は，医療安全情報で改めて病理診断報告書の確認忘れを取り上げました．

「病理診断報告書の確認忘れ」を医療安全情報Ｎｏ.７１（２０１２年１０月）で取り上げました。その後、類似の事例が３５件報告されています。そのうち２６件は上部消化管内視鏡検査の生検組織診断の事例です（集計期間：２０１２年９月１日～２０１９年３月31日）

事 例 1　大腸癌の術前検査のため消化器内科医師は上部消化管内視鏡検査を施行し、生検を行った。外科に転科後に病理診断報告書が作成され、消化器内科医師は結果を確認しなかった。外科医師は、生検が行われていたことを把握していなかった。両診療科間では病理診断報告書の確認や患者への説明について取り決めがなかった。大腸癌の手術から4年後、貧血の精査のため上部消化管内視鏡検査が行われた。その際、4年前の病理診断報告書に胃癌と記載されていることに気付いた。
事 例 2　喉頭癌の患者に重複癌の検査目的で上部消化管内視鏡検査を施行し、生検を行った。病理診断報告書が作成されると、病理検査を依頼した内視鏡検査担当医に通知が出される。しかし、内視鏡検査を依頼した主治医には通知されず、病理診断報告書を確認しなかった。4年後、患者から物が飲み込みにくいという訴えがあり、上部消化管内視鏡検査を行った。検査結果を確認した際、4年前の病理診断報告書に食道癌と記載されていることに気付いた。

http://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_150.pdf

谷直樹

　　↓



にほんブログ村