６カ月の乳児点滴漏れにより皮膚壊死（報道）

神戸新聞「 生後６カ月の乳児に点滴漏れ　足の甲の皮膚壊死　兵庫県立こども病院」（2019年6月19日）は次のとおり報じました．

「兵庫県病院局は１９日、県立こども病院（神戸市中央区）で生後６カ月の乳児に点滴中、点滴液が体内などに漏れて足の甲の皮膚が壊死する医療事故があったと発表した。太ももの皮膚を移植したが、今後、指の変形や知覚が弱まる可能性などがあるという。

　乳児は男児で、のどにできた嚢胞を摘出するため４月３日に入院。手術後の同５日早朝、右足の甲から細胞外液補充液の投与を受けたが、看護師が同日夜、男児の足に腫れやただれなどがあるのを発見した。

　足の甲の皮膚の大部分が壊死し、現在は経過観察中という。同病院は点滴の際、１時間ごとに安全チェックをするよう規定。担当の看護師２人は点滴の投与量などは確認していたが、針の刺入部分はガーゼを取り換えてから約５時間、確認していなかったという。

　同病院局は「点滴漏れの原因は不明だが、十分な観察ができていなかった。刺入部は見えにくいガーゼではなく、透明フィルム剤を使用するなどし確認しやすい方法に改善する」としている。（前川茂之）」

報道の件は私が担当したものではありません．
点滴漏れによる壊死はとときどき起きています．
ほとんど全ての例が看護師が点滴漏れの危険に鈍感になっていて見ていないことが原因です．

谷直樹

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