化学療法中の悪性リンパ腫の患者の肝炎検査を忘れ，患者が死亡（報道）

中日新聞「愛知県がんセンターで医療ミス　必要な検査忘れ、７０代患者死亡」（2019年11月13日）次のとおり報じました．

　「愛知県がんセンター（名古屋市）は１３日、悪性リンパ腫の治療中で、肝炎ウイルスに感染していた７０代の男性患者に学会のガイドラインで求められている定期的な検査をせず、肝炎の治療が遅れて患者が死亡する医療ミスがあったと発表した。

　センターによると、男性は２０１８年６月に悪性リンパ腫の治療のためがんセンターを受診し、検査でＢ型肝炎ウイルスに感染していることが判明。この時点で肝炎は発症していなかったが、１０月に化学療法を終えた段階で肝機能に異常が見られた。男性は１２月末に劇症肝炎で別の病院に入院し、今年１月に死亡した。

　肝炎ウイルスを持っている患者はリンパ腫の化学療法により肝炎を発症するリスクがあるとして、日本肝臓学会のガイドラインは月に一度の肝炎検査を推奨している。主治医だった５０代の男性医師は、ガイドラインを認識していたが肝炎検査を忘れ、院内にも検査が実施されているかチェックする仕組みがなかったという。

　検査していれば治療で早期の死亡が回避できた可能性があるといい、がんセンターの丹羽康正病院長は「患者さまと県民の皆さまに深くおわびします」と陳謝。再発防止策として、肝炎ウイルスの検査が一定期間行われていない場合、電子カルテに警告が表示されるシステムを導入した。」

報道の件は私が取り扱ったものではありません．
これに似た事件を取り扱った経験があります．分かっているのですが，どうしても検査についてはヒューマンエラーは起きてしまうので，チェック体制が必要と思います．


谷直樹

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