院内の通信システムを変える際に設定を誤り，本来とは異なる検査を行い薬を処方（報道）

中国新聞「不妊治療患者に投薬ミス」（2019年12月4日）は次のとおり報じました．

「○○県立病院（○○市○区）は３日、不妊治療を受けた女性患者１７５人に対して本来とは異なる検査をし、一部の患者たちには結果に基づいて薬を処方するミスがあったと発表した。薬の副作用などの健康被害を訴える人は、これまでにはいないという。

　県庁で開いた緊急の記者会見で○○院長は「患者と家族に大変な迷惑をお掛けした。全職員に緊急注意喚起し、再発防止策をつくる」と謝罪した。誤った検査や投薬の料金を返還するとともに、再検査を無償で実施するとしている。

　○○院長によると女性患者は20〜40代で、４月１日〜11月21日に受診した。細菌による過去の病歴を調べるための血液検査で、本来は骨盤内の感染を調べるべきなのに、誤って不妊治療には関係のない肺炎の有無を調べた。さらに、検査で陽性だった患者62人とパートナー58人の計１２０人に、本来は服用する必要がない抗菌剤を処方した。

　臨床研究検査科の50代の臨床検査技師が４月、院内の通信システムを変える際に設定を誤ったという。検査結果に違和感を感じた医師が11月21日に指摘し、発覚した。（久保友美恵）」

上記報道の件は私が担当したものではありません．
設定変更でのミスはある得ることですが，そのようなミスを意識することは少ないと思います．検査結果がおかしいと気づく前に，そのまま投薬が行われたわけですが，再発防止策はどのようなものになるのでしょうか．注目したいと思います．


谷直樹

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