高知市の病院で食道挿管８分間低酸素の事故（報道）

高知新聞「○○センター手術後ミスで低酸素脳症　40代女性歩行困難に」（2019年12月28日）は次のとおり報じました.

「○○センターは２７日、５月に甲状腺の腫瘍を切除する手術を受けた４０代女性が、手術後に首の内側で起こった出血で気道が圧迫され、低酸素脳症を発症した医療事故があった、と公表した。呼吸を確保するためのチューブが誤って食道に入り、脳に酸素が十分に行かない状態が約８分間続いた。女性は自立歩行が困難な状態になり、退院後もリハビリを続けているという。
　この日の○○議会の議員協議会で院長が報告した。」

報道の件は，私が担当したものではありません.
気管挿管を試みたとき，誤って食道挿管となってしまった場合， 呼吸音，胸部の膨らみ，気管チューブの曇りなどで分かるはずです.食道挿管と分かれば，やり直しをして，気管に挿管します.食道挿管によって低酸素になる事故は，観察が適切に行われていないために，食道挿管であることを認識できないケースで，医療過誤として責任を問われることになるでしょう.

谷直樹

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