弁護士谷直樹/医療事件のみを取り扱う法律事務所のブログ

医療安全情報No.159「誤った接続による気管・気管切開チューブ挿入中の呼気の妨げ」

医療安全情報No.159(2020年2月) 「誤った接続による気管・気管切開チューブ挿入中の呼気の妨げ」によると,「気管・気管切開チューブ挿入中、物品の接続を誤り、呼気を妨げた事例が報告されています。気管・気管切開チューブ挿入中、酸素投与や吸入を行うために物品を変更した際に接続を誤り、呼気を妨げた事例が5件報告されています(集計期間:2013年1月1日~2019年12月31日)。」とのことです.

「看護師は、気管チューブ挿入中の患者へ酸素を投与した経験がなく、酸素チューブ、カテーテルマウント、気管チューブの順に接続したが、呼気ができないことに気付かなかった。」という事案が掲載されています.

再発防止策は次の点があげられています.
・気管・気管切開チューブ挿入中の患者の吸気と呼気の流れを 理解する。
・気管・気管切開チューブに接続する物品を変更する際は、呼気 ができるか考えて接続する。
・接続後は、呼吸ができていることを胸郭の動きで確認する。
・上記の内容について手順を定め、確実に実施できるように 教育・研修を行う。


誤接続は致命的な結果につながる場合がありますので,取扱には注意が必要です.

谷直樹

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by medical-law | 2020-02-20 05:20 | 医療事故・医療裁判