医療安全情報No.161「パルスオキシメータプローブによる熱傷」

医療安全情報No.161（2020年4月）「パルスオキシメータプローブによる熱傷」は，次の事例を報告しています.

「事例１ 新生児（日齢1）のSpO2が安静時に低下したためモニタ監視をしていた。22時にパルスオキシメータプローブが外れたため装着し直した。3時間毎に装着部位を変更することになっていたが、看護師は多忙のため忘れていた。翌日9時30分にプローブを外したところ、皮膚の異常を発見した。皮膚科医師が診察し低温熱傷と診断した。

事例２　患者は寝たきりで、終日パルスオキシメータプローブを装着していた。添付文書には8時間ごとにプローブの装着部位の変更や皮膚の観察を行うことと記載されていたが、入浴や清拭時にのみ行い、各勤務帯では実施していなかった。清拭時にプローブを外すと熱傷をきたしていた。」

事例が発生した医療機関の取り組みは次の2点です.
.「・パルスオキシメータプローブの添付文書で装着時の注意事項を確認し、記載された時間を目安に装着部位を変更する。
・パルスオキシメータプローブの装着部位を変更した際、装着していた部位の皮膚の状態を観察し、記録する。」

パルスオキシメータは，パルスオキシメーターを活用したクリーニングが広く普及することにより新型コロナ肺炎に関連した呼吸障害を早期に発見できるという見解があり，（医療機関ではなく）自宅で使用する人もふえているようなすので，いっそう注意が必要でしょう.


谷直樹

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