心臓カテーテル治療中に、体肺側副血管を閉塞する為のコイルが目的外の脳内血管へ迷入し遺残するアクシデント公表

千葉県こども病院は，2020年7月17日，コイル閉塞術に係るアクシデント事例を公表しました．

平成28年5月に千葉県こども病院において、心臓カテーテル治療中に、体肺側副血管を閉塞する為のコイルが、目的外の脳内血管へ迷入し遺残するというアクシデントが発生し，一過性に左上下肢に軽度の麻痺が出現したｇ，その後回復し退院したとのことです．

「【アクシデントの概要】

患児は、先天性心疾患のある当時1歳の女児（千葉県在住）。
体肺側副血管に対する心臓カテーテル治療として、コイル塞栓術を行ったところ、コイルの一つが目的血管から脱落し脳内の血管へ迷入した。直後に脳神経血管内治療専門医のいる医療機関に搬送し迷入コイルの摘出を試みたが回収することはできなかった。
一過性に左上下肢に軽度の麻痺が出現したが、その後回復した。
心疾患に関しては、その後も当院で手術を行い経過は順調である。

【原因究明および再発防止に向けての取組み】

外部委員を含めた医療上の事故等調査委員会を開催して検証した。
コイル脱落の要因として、当該血管においては、コイル留置直前の造影を行わなかったことが指摘され、コイル留置の直前に必ず造影を行うこととした。
インフォームド・コンセントの説明文を修正した。」

https://www.pref.chiba.lg.jp/kodomo/topics/documents/20200717_accident.pdf


谷直樹

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