医療安全情報No.164 中心静脈カテーテルのガイドワイヤーの残存

公益財団法人日本医療機能評価機構医療事故防止事業部は，「医療安全情報No.164 中心静脈カテーテルのガイドワイヤーの残存」を発出しました．

「事 例 1 医師は、中心静脈カテーテルの端からガイドワイヤーの後端を出さないまま内頚静脈にカテーテルを挿入した。挿入後にガイドワイヤーを抜き忘れたことに気付き、胸部X線画像で体内に残存していることを確認した。放射線科医師に相談し、透視で確認すると、ガイドワイヤーは上大静脈から右大腿静脈に残存していた。その後、ガイドワイヤーを回収した。
事 例 2 医師は右大腿静脈に中心静脈カテーテルを挿入した。挿入後、透視下でカテーテルの位置を確認したが、ガイドワイヤーの残存には気付かなかった。入院中にCT検査を実施したが、医師、診療放射線技師、読影医の誰もガイドワイヤーの残存には気付かず、患者は他院へ転院した。転院3日後に発熱があり、中心静脈カテーテルを抜去してCT検査を実施したところ、大腿静脈から上大静脈にガイドワイヤーが残存していた。当院に再入院してガイドワイヤーを回収した。」

http://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_164.pdf


谷直樹

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