医療安全情報No.179 2021年10月「他患者の病理検体の混入」
「病理検体を採取した際、他患者の検体が入った容器に検体を入れた事例が4件報告されています(集計期間:2015年1月1日~2021年8月31日)。
事 例 1
患者Xの肝生検後に患者Yの肝生検を行った際、看護師は患者氏名が記載されたラベルを確認せず、患者Xの病理検体が入った容器を医師に渡した。医師は渡された容器のラベルを確認せずに検体を入れた。検体を提出する際、看護師が患者Xの容器に2人分の検体が入っていることに気付いた。
事 例 2
患者Xの肺生検後に患者Yの肺生検の準備をする際、医師Aは誤って患者Xの病理検体が入った容器を処置台に置いた。容器には患者Xの氏名が印字されたラベルが貼られていた。患者Yの検体採取後、医師Bは処置台に置かれていた容器を未使用と思い込み、ラベルを見ずに検体を入れた。その直後、医師Bは患者Xの検体の入った容器に患者Yの検体を入れたことに気付いた。
事例が発生した医療機関の取り組み
・未使用の容器と病理検体の入った容器を区別して置く。
・容器にラベルが貼付されている場合は、タイムアウトの際、ラベルの患者氏名を確認する。
・容器が未使用であることを確認してから、病理検体を入れる。」
谷直樹
ブログランキングに参加しています.クリックをお願いします!
↓