弁護士谷直樹/医療事件のみを取り扱う法律事務所のブログ

スイスチーズモデル,スノーボールモデル,孔の空いたバケツモデル

医療事故には,スイスチーズモデル,スノーボールモデル,孔の空いたバケツモデルなどがあります.
スイスのエメンタール地方原産の硬質チーズは,エメンタールチーズと呼ばれ,干し草成分に由来する孔が特徴的です.このエメンタールチーズを切って何枚か並べます.そしてたまたま全ての孔の位置がかさなり,貫通する場合のように,いくつかのミスが重なったときに事故が起きる,というのがスイスチーズモデルです.いくつもの確認ミスが重なって事故となる場合が典型です.
スノーボールは日本では雪だるまと呼ばれます.小さなミスが大きな事故を引き起こす場合のモデルです.例えば思い込み疑うべき疾患が狭められ,真の疾患を診断するために必要な問診が行われず,そのために真の疾患を診断するための検査が行われず、誤った診断,治療が行われたというような場合です.
孔の空いたバケツモデルは,ブリキのバケツにいくつもの小さな孔が空いていて水が漏れてしまうように,いくつもの原因で事故がおき,事故を回避するためには全ての原因を取り除かなければならない場合です.
医療事故を分析し再発防止策を考えるときにこれらのモデルは有用です.

谷直樹

ブログランキングに参加しています.クリックをお願いします!
  ↓
にほんブログ村 士業ブログ 弁護士へ
にほんブログ村 士業ブログ 弁護士へ


by medical-law | 2021-11-22 23:51 | 医療事故・医療裁判