産科危機的出血に適切に対応すべき注意義務違反と因果関係 東京地裁令和２年１月３０日判決
東京地裁令和２年１月３０日判決（裁判長 伊藤正晴)は，母体死亡の事案です．同種事案において参考となる判決です．
被告Ｃが開設，運営する被告クリニックにおいて，亡Ｄが原告Ｂを出産したものの，その後死亡したことにつき，亡Ｄの法定相続人である原告らが，被告クリニックの担当医師であった被告Ｅ医師には，分娩後の異常出血ないし産科危機的出血の状態に陥っていた亡Ｄに対する対応を誤った過失があり，これにより，亡Ｄは異常出血による出血性ショックに陥ったことを原因として死亡した旨主張した裁判です．
なお，これは私が担当した事件ではありません．
上記判決は，次のとおり判示し，産科危機的出血に適切に対応すべき注意義務違反を認定しました．
「３ 争点(1)（亡Ｄの産科危機的出血に適切に対応すべき注意義務違反の有無）に
ついて
(1) 亡Ｄの産科危機的出血該当性について
ア 原告らは，亡Ｄについて，１月９日午後１１時頃の時点で既に，産科危機的出血の状態にあった旨主張するのに対し，被告らはこれを否定する。
そこで，まず，亡Ｄが産科危機的出血の状態にあったか否かについて検討する。
イ(ｱ) 上記２(2)の説示によれば，１月９日午後１１時１０分頃の亡ＤのＳＩは１．０を超えていたといえ，亡Ｄは，少なくとも同時刻において，分娩時異常出血の状態であったと認められる。
(ｲ) 次に，出血の持続状況についてみると，上記１(2)アからカまで認定の事実によれば，亡Ｄは，本件帝王切開術後から１月９日午後１１時頃までは出血が持続していたものと認められる。そして，同キ認定のとおり，被告Ｅ医師は，同日午後１１時１０分頃，亡Ｄを内診して，子宮内及び膣内のコアグラを除去したものであるが，同日午後１１時４５分頃には，子宮底圧迫により約１２０㎖の出血がみられており，なお出血は持続していたと認められる。
この点，本件医師記録には，１月９日午後１１時１０分頃の記載と同月１０日午前零時頃の記載との間に，「Ｃｏａｇｌａ排出 ３０分後ほとんど流血なし」との記載があるが，これは，産褥パッドへの流血がほとんどなかった趣旨と解され，この記載をもって，子宮内又は膣内において出血が持続していたことを否定することはできない。なお，本件医師記録の同日午前零時頃の記載部分には，「１ｈで１２０ｇ 止血傾向ありと判断」との記載もあるが，仮にこの頃認められた約１２０㎖の出血がコアグラ排出後約１時間での出血量であるとしても，その直前の約１時間の出血量よりは少なくなっていたことはうかがえるものの，この時点までの出血量に照らし，産科危機的出血該当性を判断する上で「止血傾向」と認め得る量であるとはいえないというべきであり，上記記載が出血持続という上記認定を覆すものとはいえない。
(ｳ) そして，尿量についてみると，上記１(2)認定のとおり，亡Ｄの本件帝王切開術後の尿量は，１月９日午後８時５０分頃に累計で約３００㎖となった後は，a病院への搬送のため同月１０日午前１時１０分過ぎ頃にリカバリー室を出る頃まで，増加が認められなかったものである。この間，亡Ｄに対しては，継続的に輸液（ラクテック等の点滴静注）がされていたにもかかわらず，同月９日午後８時５０分頃以降，尿量の増加が全く認められていないことからすると，同日午後１１時頃の時点では無尿又は少なくとも乏尿の状態であったと認められる。
この点，被告らは，尿量は，周囲の環境，体温，精神状態等によって影響される上，尿量の測定は目測で行うため数十㎖程度の誤差は当然に生じ得るのであり，本件クリニカルパスに記載された尿量に変化がないからといって，全く尿が出ていないと評価されるものではない，帝王切開術後，一過性に尿量が減少することは日常臨床でまま見られることで10
あり，その場合には輸液を増量して経過観察をするのが一般的であるから，亡Ｄについて，乏尿や無尿と評価すべきものではない旨主張し，被告Ｅ医師はこれに沿う陳述（乙Ａ９）及び供述をし，Ｈ医師も，Ｈ意見書（乙Ｂ１４，１６）に同旨の記載をし，同旨の証言をする（以下，これらを併せて「Ｈ意見」ということがある。）。また，Ｋ医師の鑑定意15
見書（乙Ｂ１７。以下「Ｋ意見書」という。）にも同旨の記載がある。
しかし，１月９日午後８時５０分頃以降２時間以上にわたり尿量の増加が認められていない以上，尿量バッグの形状（乙Ｂ１８）を考慮して無尿とは認められない余地があるとしても，少なくとも乏尿とは認めることができるというべきである。
また，本件各ガイドラインには，産科危機的出血の判断要素たる「乏尿」について，被告ら主張のような留保が付されていることをうかがわせる記載はない。他方で，産科ショックへの対応に関する医学文献としては，尿量につき，０．５㎖／㎏／時間以上を確保することとするものもあり（甲Ｂ５８），帝王切開術に関する医学文献にも，尿量は１時間ごとに数時間計測し，上記と同様の１時間当たり尿量を確保することとするものもある（甲Ｂ８）。また，Ｈ意見を考慮したとしても，亡Ｄは，本件帝王切開術後尿量が確保されていたのに，１月９日午後８時５０分頃以降その増加が認められなかったのであるから，本来であれば，その約１時間後頃から輸液の増量を行い，尿量の変化をみるべきであったといえるにもかかわらず，被告Ｅ医師が被告クリニックから外出していたこともあり，実際に輸液を増量したのは同日午後１１時１０分頃であった上，その後輸液の増量を行っても，結局，同月１０日午前１時過ぎの時点まで，尿量は３００㎖のままであったのである。このような事情を考慮すれば，少なくとも下記(2)で被告Ｅ医師の注意義務違反を認める同月９日午後１１時４０分頃の時点において，亡Ｄは乏尿の状態にあったと認めることができるとともに，被告Ｅ医師は，これを認識し得たものと認められる。なお，Ｋ意見書によれば，亡Ｄの乏尿は，出血量と比較して相対的に補液量が不足していたことによる正常な生理的反応であるとされるが，問題はこの不足量がどの程度かということであり，上記事
情の下においては，Ｋ意見書は上記認定を左右するものではない。
したがって，被告らの上記主張は採用することができない。
ウ 上記イの説示によれば，亡Ｄについては，遅くとも，１月９日午後１１時１０分頃にコアグラを除去してから，止血の有無を確認するための経過観察時間を考慮した約３０分後の同日午後１１時４０分頃の時点では，本件帝王切開術後から出血が持続した状態であり，かつ，少なくとも乏尿の状態であって，本件各ガイドラインでいう産科危機的出血の状態であったと認められ，被告Ｅ医師は，これを認識し得たものと認められる。
(2) 被告Ｅ医師の注意義務違反の有無について
上記(1)によれば，被告Ｅ医師においては，遅くとも１月９日午後１１時４０分頃までに，亡Ｄが産科危機的出血に陥ったものと判断すべきであったと認められる。そして，被告クリニックでは輸血及び開腹止血措置等の外科的処置を実施することはできなかった（被告Ｅ医師本人）のであるから，亡Ｄを高次医療施設へ転送すべき注意義務があったものと認められる。それにもかかわらず，上記１(2)コ認定のとおり，被告Ｅ医師は，翌１０日午前零時３０分頃に至って亡Ｄを救急搬送することを決定したのであるから，上記注意義務の違反があったものと認められる。」
上記判決は，次のとおり判示し，上記注意義務違反がなければ救命し得たと認定しました．
「４ 争点(2)（死因ないし因果関係）について
(1) 原告らは，被告Ｅ医師が注意義務を尽くしていれば亡Ｄを救命することができた旨主張するのに対し，被告らは，亡Ｄの死因が重症の羊水塞栓症であったことを前提に，亡Ｄの救命は困難であった旨主張する。
(2) 亡Ｄについては，死後の剖検が行われていないため，羊水塞栓症の確定診断をすることはできない。
しかし，亡Ｄには，帝王切開，分娩誘発，胎児先進部のステーションが高い位置での人工破膜といった複数の羊水塞栓症の発症リスクがあった（前記第２の１(3)ウ(ｱ)）。また，上記２(3)ウ認定のとおり，亡Ｄの出血量は１月９日午後１１時１０分頃の時点で２Ｌ弱と推認され，その後も出血が持続し，翌１０日午前零時３０分頃には，被告Ｅ医師が，血液凝固の余りない出血を確認していた（上記１(2)コ）にもかかわらず，血小板数は，同月９日午後１１時１０分頃も（同キ），翌１０日午前１時２７分頃のa病院到着の直後も，１１．１と変わっておらず（同(3)ア），この経過は，単なる弛緩出血や通常のＤＩＣとは異なる機序をうかがわせるといえる。そして，補助診断として用いられる基準ではあるが（前記第２の１(3)ウ(ｳ)ｃ），血清マーカーのＣ３，Ｃ４及びＣ１インヒビターにつき，亡Ｄの検体は羊水塞栓症をうかがわせる程度に低値であった（上記１(3)イ）。
このような事情を考慮すれば，亡Ｄについて羊水塞栓症の発症を否定することは困難といえる。
(3) 羊水塞栓症には，呼吸困難，ショック症状等の心肺虚脱を主体とする心肺 虚脱型，ＤＩＣや弛緩出血を主体とするＤＩＣ先行型及びこれらの混合型があるとされる（前記第２の１(3)ウ(ｲ)）。
被告らは，亡Ｄについては，ＤＩＣ先行型の羊水塞栓症である旨主張するが，Ｈ意見は，心肺虚脱型であるとする。しかし，Ｈ意見は，１月９日午後１１時１０分頃の時点で亡Ｄが止血ないし止血傾向にあったことを前提としているが，この前提に誤りがあるのは，上記３(1)で説示したとおりである。
また，Ｈ意見は，翌１０日午前１時過ぎ頃の亡Ｄの急変（上記１(2)シ。Ｈ意見書では午前零時４５分頃以降とされている。）まで末梢循環不全は認められないことも前提としているが，同日午前零時３０分頃（Ｈ意見書では午前零時１５分頃）の時点で亡Ｄの顔面が蒼白であったこと（上記１(2)コ）は，被告Ｅ医師も自認するところであり（乙Ａ９），亡ＤのＳｐＯ２も，既に同月９日午後１０時５０分頃の時点で９６％（同カ），本件医師記録には，信用性はともかく，搬送決定５分後の記載部分に「９５％」と記載されていることなどから，上記前提にも問題があるといえる。
そうすると，亡Ｄの羊水塞栓症については，Ｈ意見によって心肺虚脱型と認めることはできないというべきであり，被告らが当初から主張しているように，１月１０日午前零時３０分頃の血液凝固が余りない出血を発症時期とするＤＩＣ先行型（子宮型）の羊水塞栓症であったと推認される。
(4) 上記(2)及び(3)を踏まえ，亡Ｄの救命可能性について検討する。
ア 羊水塞栓症の予後については，前記第２の１(3)ウ(ｵ)認定のとおり，母体死亡率につき，平成１４年時点で「８６％」とするものがあるが，平成２４年ないし平成２５年の文献では，最近は２０～４０％とするものが多いとされている。また，これらの死亡率は，重篤な症例やショック状態となった後に治療が開始された症例も含まれていると考えられる。
イ 亡Ｄについては，被告Ｅ医師が上記３認定の注意義務を尽くしていれば，１月９日午後１１時４０分頃に救急搬送に着手したこととなる。上記１(2)サからセまで認定の事実によれば，被告Ｅ医師は，同月１０日午前零時３０分頃に搬送決定をし，亡Ｄがa病院に到着したのは同日午前１時２７分頃と，搬送決定からa病院到着まで約１時間を要しているが，当時，被告Ｅ医師には，緊急性についての認識が希薄であったものとうかがわれ，本来であれば，この間の時間は更に短縮し得る可能性が高いと推認される。
もっとも，限られた人員により，搬送の手配，診療情報提供書の作成，亡Ｄの家族への連絡といった種々の作業をこなす必要があることを考慮すれば，上記時間を大幅に短縮することは困難であったといえ，このような事情も考慮すれば，搬送決定からa病院到着までに必要な時間としては，最大で５０分程度と認めるのが相当である。
そうすると，被告Ｅ医師が上記注意義務を尽くしていれば，亡Ｄは，遅くとも１月１０日午前零時３０分頃にはa病院に到着していたものと認められる。
ウ 上記(3)説示のとおり，１月１０日午前零時３０分頃は，亡Ｄに血液凝固が余りない出血が認められた頃で，ＤＩＣ先行型（子宮型）の羊水塞栓症が発症したとみられる頃であった。
もとより，この段階で羊水塞栓症と鑑別し得たものとはいえないが，いずれにしろ，ショックとなる前ないし軽度のショックであった段階であり，治療としては主として抗ＤＩＣ療法を開始することになったものと認められる。そして，「（羊水塞栓症に対する適切なＤＩＣ療法を）早期に行えば，多くのＤＩＣ症例で改善が得られる。」（甲Ｂ５４・１２頁），「子宮型羊水塞栓症はＤＩＣの早期対応によって救命率は上がると考えられる」（乙Ｂ８・８１０頁）などとする文献があることをも考慮すれば，上記時刻頃に抗ＤＩＣ療法を開始していた場合の亡Ｄの死亡率は，羊水塞栓症における一般的な母体死亡率より相当程度低くなるものと認めることができる。
これに対し，被告らは，亡Ｄの血清を検査した結果，Ｃ３，Ｃ４及びＣ１インヒビターの各血清マーカーについていずれも極めて低値であったこと，a病院到着時点でフィブリノゲンが極端に減少していたことなどを挙げて，亡Ｄの羊水塞栓症が極めて重篤であった旨主張する。しかし，亡Ｄの血清検査が決まった経緯（上記１(3)イ）に照らせば，同検査のための検体は，亡Ｄの死後か，少なくとも１月１０日午前零時３０分頃の羊水塞栓症発症から相当時間経過後に採取されたもので，その検査結果は発症時の数値を示すものではないと認められることのほか，被告らの主張の基礎となる文献（乙Ｂ８，９）によれば，これらの血清マーカーの値が亡Ｄの検査結果程度に低値であっても救命されている例がみられること，そもそもこれらの血清マーカーと羊水塞栓症との関係はなお研究途上にあるとされていることなどを考慮すれば，亡Ｄについての上記各血清マーカーの値をもって，亡Ｄの羊水塞栓症が重篤であったと認めることはできない。また，フィブリノゲン値については，被告ら主張の文献（乙Ｂ８）において，子宮型羊水塞栓症の早期診断基準として扱われているが，上記各血清マーカーと異なり救命率との関係については分析されておらず，フィブリノゲンの低値が羊水塞栓症の重篤度に関係があることを認めるに足りる証拠はない。したがって，被告らの上記主張は採用することができない。
エ 以上の事情を総合すれば，遅くとも１月１０日午前零時３０分頃に亡Ｄがa病院に到着していれば，その時点から抗ＤＩＣ療法を含む治療が開始されることにより，亡Ｄは救命し得たものと認めるのが相当である。
(5) 以上によれば，被告Ｅ医師は，上記３認定の注意義務違反という不法行為に基づき，亡Ｄに対して損害賠償責任を負い，被告Ｃも，その代表者である被告Ｅ医師の上記不法行為により，医療法６８条の準用する一般社団・財団法人法７８条に基づき，亡Ｄに対して損害賠償責任を負うものと認められる。」
【追記】
「産科危機的出血 への対応指針 2022」参照
東京高裁令和3年11月18日判決（裁判長 中山孝雄）は、原審判決を変更し440万円の支払いを命じました。
最高裁（１小）令和4年9月22日決定（裁判長 岡正晶）は、双方の上告を退け、東京高裁判決が確定しました。
危機的出血における因果関係の認定は難しいところがあるようです。
谷直樹
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被告Ｃが開設，運営する被告クリニックにおいて，亡Ｄが原告Ｂを出産したものの，その後死亡したことにつき，亡Ｄの法定相続人である原告らが，被告クリニックの担当医師であった被告Ｅ医師には，分娩後の異常出血ないし産科危機的出血の状態に陥っていた亡Ｄに対する対応を誤った過失があり，これにより，亡Ｄは異常出血による出血性ショックに陥ったことを原因として死亡した旨主張した裁判です．
なお，これは私が担当した事件ではありません．
上記判決は，次のとおり判示し，産科危機的出血に適切に対応すべき注意義務違反を認定しました．
「３ 争点(1)（亡Ｄの産科危機的出血に適切に対応すべき注意義務違反の有無）に
ついて
(1) 亡Ｄの産科危機的出血該当性について
ア 原告らは，亡Ｄについて，１月９日午後１１時頃の時点で既に，産科危機的出血の状態にあった旨主張するのに対し，被告らはこれを否定する。
そこで，まず，亡Ｄが産科危機的出血の状態にあったか否かについて検討する。
イ(ｱ) 上記２(2)の説示によれば，１月９日午後１１時１０分頃の亡ＤのＳＩは１．０を超えていたといえ，亡Ｄは，少なくとも同時刻において，分娩時異常出血の状態であったと認められる。
(ｲ) 次に，出血の持続状況についてみると，上記１(2)アからカまで認定の事実によれば，亡Ｄは，本件帝王切開術後から１月９日午後１１時頃までは出血が持続していたものと認められる。そして，同キ認定のとおり，被告Ｅ医師は，同日午後１１時１０分頃，亡Ｄを内診して，子宮内及び膣内のコアグラを除去したものであるが，同日午後１１時４５分頃には，子宮底圧迫により約１２０㎖の出血がみられており，なお出血は持続していたと認められる。
この点，本件医師記録には，１月９日午後１１時１０分頃の記載と同月１０日午前零時頃の記載との間に，「Ｃｏａｇｌａ排出 ３０分後ほとんど流血なし」との記載があるが，これは，産褥パッドへの流血がほとんどなかった趣旨と解され，この記載をもって，子宮内又は膣内において出血が持続していたことを否定することはできない。なお，本件医師記録の同日午前零時頃の記載部分には，「１ｈで１２０ｇ 止血傾向ありと判断」との記載もあるが，仮にこの頃認められた約１２０㎖の出血がコアグラ排出後約１時間での出血量であるとしても，その直前の約１時間の出血量よりは少なくなっていたことはうかがえるものの，この時点までの出血量に照らし，産科危機的出血該当性を判断する上で「止血傾向」と認め得る量であるとはいえないというべきであり，上記記載が出血持続という上記認定を覆すものとはいえない。
(ｳ) そして，尿量についてみると，上記１(2)認定のとおり，亡Ｄの本件帝王切開術後の尿量は，１月９日午後８時５０分頃に累計で約３００㎖となった後は，a病院への搬送のため同月１０日午前１時１０分過ぎ頃にリカバリー室を出る頃まで，増加が認められなかったものである。この間，亡Ｄに対しては，継続的に輸液（ラクテック等の点滴静注）がされていたにもかかわらず，同月９日午後８時５０分頃以降，尿量の増加が全く認められていないことからすると，同日午後１１時頃の時点では無尿又は少なくとも乏尿の状態であったと認められる。
この点，被告らは，尿量は，周囲の環境，体温，精神状態等によって影響される上，尿量の測定は目測で行うため数十㎖程度の誤差は当然に生じ得るのであり，本件クリニカルパスに記載された尿量に変化がないからといって，全く尿が出ていないと評価されるものではない，帝王切開術後，一過性に尿量が減少することは日常臨床でまま見られることで10
あり，その場合には輸液を増量して経過観察をするのが一般的であるから，亡Ｄについて，乏尿や無尿と評価すべきものではない旨主張し，被告Ｅ医師はこれに沿う陳述（乙Ａ９）及び供述をし，Ｈ医師も，Ｈ意見書（乙Ｂ１４，１６）に同旨の記載をし，同旨の証言をする（以下，これらを併せて「Ｈ意見」ということがある。）。また，Ｋ医師の鑑定意15
見書（乙Ｂ１７。以下「Ｋ意見書」という。）にも同旨の記載がある。
しかし，１月９日午後８時５０分頃以降２時間以上にわたり尿量の増加が認められていない以上，尿量バッグの形状（乙Ｂ１８）を考慮して無尿とは認められない余地があるとしても，少なくとも乏尿とは認めることができるというべきである。
また，本件各ガイドラインには，産科危機的出血の判断要素たる「乏尿」について，被告ら主張のような留保が付されていることをうかがわせる記載はない。他方で，産科ショックへの対応に関する医学文献としては，尿量につき，０．５㎖／㎏／時間以上を確保することとするものもあり（甲Ｂ５８），帝王切開術に関する医学文献にも，尿量は１時間ごとに数時間計測し，上記と同様の１時間当たり尿量を確保することとするものもある（甲Ｂ８）。また，Ｈ意見を考慮したとしても，亡Ｄは，本件帝王切開術後尿量が確保されていたのに，１月９日午後８時５０分頃以降その増加が認められなかったのであるから，本来であれば，その約１時間後頃から輸液の増量を行い，尿量の変化をみるべきであったといえるにもかかわらず，被告Ｅ医師が被告クリニックから外出していたこともあり，実際に輸液を増量したのは同日午後１１時１０分頃であった上，その後輸液の増量を行っても，結局，同月１０日午前１時過ぎの時点まで，尿量は３００㎖のままであったのである。このような事情を考慮すれば，少なくとも下記(2)で被告Ｅ医師の注意義務違反を認める同月９日午後１１時４０分頃の時点において，亡Ｄは乏尿の状態にあったと認めることができるとともに，被告Ｅ医師は，これを認識し得たものと認められる。なお，Ｋ意見書によれば，亡Ｄの乏尿は，出血量と比較して相対的に補液量が不足していたことによる正常な生理的反応であるとされるが，問題はこの不足量がどの程度かということであり，上記事
情の下においては，Ｋ意見書は上記認定を左右するものではない。
したがって，被告らの上記主張は採用することができない。
ウ 上記イの説示によれば，亡Ｄについては，遅くとも，１月９日午後１１時１０分頃にコアグラを除去してから，止血の有無を確認するための経過観察時間を考慮した約３０分後の同日午後１１時４０分頃の時点では，本件帝王切開術後から出血が持続した状態であり，かつ，少なくとも乏尿の状態であって，本件各ガイドラインでいう産科危機的出血の状態であったと認められ，被告Ｅ医師は，これを認識し得たものと認められる。
(2) 被告Ｅ医師の注意義務違反の有無について
上記(1)によれば，被告Ｅ医師においては，遅くとも１月９日午後１１時４０分頃までに，亡Ｄが産科危機的出血に陥ったものと判断すべきであったと認められる。そして，被告クリニックでは輸血及び開腹止血措置等の外科的処置を実施することはできなかった（被告Ｅ医師本人）のであるから，亡Ｄを高次医療施設へ転送すべき注意義務があったものと認められる。それにもかかわらず，上記１(2)コ認定のとおり，被告Ｅ医師は，翌１０日午前零時３０分頃に至って亡Ｄを救急搬送することを決定したのであるから，上記注意義務の違反があったものと認められる。」
上記判決は，次のとおり判示し，上記注意義務違反がなければ救命し得たと認定しました．
「４ 争点(2)（死因ないし因果関係）について
(1) 原告らは，被告Ｅ医師が注意義務を尽くしていれば亡Ｄを救命することができた旨主張するのに対し，被告らは，亡Ｄの死因が重症の羊水塞栓症であったことを前提に，亡Ｄの救命は困難であった旨主張する。
(2) 亡Ｄについては，死後の剖検が行われていないため，羊水塞栓症の確定診断をすることはできない。
しかし，亡Ｄには，帝王切開，分娩誘発，胎児先進部のステーションが高い位置での人工破膜といった複数の羊水塞栓症の発症リスクがあった（前記第２の１(3)ウ(ｱ)）。また，上記２(3)ウ認定のとおり，亡Ｄの出血量は１月９日午後１１時１０分頃の時点で２Ｌ弱と推認され，その後も出血が持続し，翌１０日午前零時３０分頃には，被告Ｅ医師が，血液凝固の余りない出血を確認していた（上記１(2)コ）にもかかわらず，血小板数は，同月９日午後１１時１０分頃も（同キ），翌１０日午前１時２７分頃のa病院到着の直後も，１１．１と変わっておらず（同(3)ア），この経過は，単なる弛緩出血や通常のＤＩＣとは異なる機序をうかがわせるといえる。そして，補助診断として用いられる基準ではあるが（前記第２の１(3)ウ(ｳ)ｃ），血清マーカーのＣ３，Ｃ４及びＣ１インヒビターにつき，亡Ｄの検体は羊水塞栓症をうかがわせる程度に低値であった（上記１(3)イ）。
このような事情を考慮すれば，亡Ｄについて羊水塞栓症の発症を否定することは困難といえる。
(3) 羊水塞栓症には，呼吸困難，ショック症状等の心肺虚脱を主体とする心肺 虚脱型，ＤＩＣや弛緩出血を主体とするＤＩＣ先行型及びこれらの混合型があるとされる（前記第２の１(3)ウ(ｲ)）。
被告らは，亡Ｄについては，ＤＩＣ先行型の羊水塞栓症である旨主張するが，Ｈ意見は，心肺虚脱型であるとする。しかし，Ｈ意見は，１月９日午後１１時１０分頃の時点で亡Ｄが止血ないし止血傾向にあったことを前提としているが，この前提に誤りがあるのは，上記３(1)で説示したとおりである。
また，Ｈ意見は，翌１０日午前１時過ぎ頃の亡Ｄの急変（上記１(2)シ。Ｈ意見書では午前零時４５分頃以降とされている。）まで末梢循環不全は認められないことも前提としているが，同日午前零時３０分頃（Ｈ意見書では午前零時１５分頃）の時点で亡Ｄの顔面が蒼白であったこと（上記１(2)コ）は，被告Ｅ医師も自認するところであり（乙Ａ９），亡ＤのＳｐＯ２も，既に同月９日午後１０時５０分頃の時点で９６％（同カ），本件医師記録には，信用性はともかく，搬送決定５分後の記載部分に「９５％」と記載されていることなどから，上記前提にも問題があるといえる。
そうすると，亡Ｄの羊水塞栓症については，Ｈ意見によって心肺虚脱型と認めることはできないというべきであり，被告らが当初から主張しているように，１月１０日午前零時３０分頃の血液凝固が余りない出血を発症時期とするＤＩＣ先行型（子宮型）の羊水塞栓症であったと推認される。
(4) 上記(2)及び(3)を踏まえ，亡Ｄの救命可能性について検討する。
ア 羊水塞栓症の予後については，前記第２の１(3)ウ(ｵ)認定のとおり，母体死亡率につき，平成１４年時点で「８６％」とするものがあるが，平成２４年ないし平成２５年の文献では，最近は２０～４０％とするものが多いとされている。また，これらの死亡率は，重篤な症例やショック状態となった後に治療が開始された症例も含まれていると考えられる。
イ 亡Ｄについては，被告Ｅ医師が上記３認定の注意義務を尽くしていれば，１月９日午後１１時４０分頃に救急搬送に着手したこととなる。上記１(2)サからセまで認定の事実によれば，被告Ｅ医師は，同月１０日午前零時３０分頃に搬送決定をし，亡Ｄがa病院に到着したのは同日午前１時２７分頃と，搬送決定からa病院到着まで約１時間を要しているが，当時，被告Ｅ医師には，緊急性についての認識が希薄であったものとうかがわれ，本来であれば，この間の時間は更に短縮し得る可能性が高いと推認される。
もっとも，限られた人員により，搬送の手配，診療情報提供書の作成，亡Ｄの家族への連絡といった種々の作業をこなす必要があることを考慮すれば，上記時間を大幅に短縮することは困難であったといえ，このような事情も考慮すれば，搬送決定からa病院到着までに必要な時間としては，最大で５０分程度と認めるのが相当である。
そうすると，被告Ｅ医師が上記注意義務を尽くしていれば，亡Ｄは，遅くとも１月１０日午前零時３０分頃にはa病院に到着していたものと認められる。
ウ 上記(3)説示のとおり，１月１０日午前零時３０分頃は，亡Ｄに血液凝固が余りない出血が認められた頃で，ＤＩＣ先行型（子宮型）の羊水塞栓症が発症したとみられる頃であった。
もとより，この段階で羊水塞栓症と鑑別し得たものとはいえないが，いずれにしろ，ショックとなる前ないし軽度のショックであった段階であり，治療としては主として抗ＤＩＣ療法を開始することになったものと認められる。そして，「（羊水塞栓症に対する適切なＤＩＣ療法を）早期に行えば，多くのＤＩＣ症例で改善が得られる。」（甲Ｂ５４・１２頁），「子宮型羊水塞栓症はＤＩＣの早期対応によって救命率は上がると考えられる」（乙Ｂ８・８１０頁）などとする文献があることをも考慮すれば，上記時刻頃に抗ＤＩＣ療法を開始していた場合の亡Ｄの死亡率は，羊水塞栓症における一般的な母体死亡率より相当程度低くなるものと認めることができる。
これに対し，被告らは，亡Ｄの血清を検査した結果，Ｃ３，Ｃ４及びＣ１インヒビターの各血清マーカーについていずれも極めて低値であったこと，a病院到着時点でフィブリノゲンが極端に減少していたことなどを挙げて，亡Ｄの羊水塞栓症が極めて重篤であった旨主張する。しかし，亡Ｄの血清検査が決まった経緯（上記１(3)イ）に照らせば，同検査のための検体は，亡Ｄの死後か，少なくとも１月１０日午前零時３０分頃の羊水塞栓症発症から相当時間経過後に採取されたもので，その検査結果は発症時の数値を示すものではないと認められることのほか，被告らの主張の基礎となる文献（乙Ｂ８，９）によれば，これらの血清マーカーの値が亡Ｄの検査結果程度に低値であっても救命されている例がみられること，そもそもこれらの血清マーカーと羊水塞栓症との関係はなお研究途上にあるとされていることなどを考慮すれば，亡Ｄについての上記各血清マーカーの値をもって，亡Ｄの羊水塞栓症が重篤であったと認めることはできない。また，フィブリノゲン値については，被告ら主張の文献（乙Ｂ８）において，子宮型羊水塞栓症の早期診断基準として扱われているが，上記各血清マーカーと異なり救命率との関係については分析されておらず，フィブリノゲンの低値が羊水塞栓症の重篤度に関係があることを認めるに足りる証拠はない。したがって，被告らの上記主張は採用することができない。
エ 以上の事情を総合すれば，遅くとも１月１０日午前零時３０分頃に亡Ｄがa病院に到着していれば，その時点から抗ＤＩＣ療法を含む治療が開始されることにより，亡Ｄは救命し得たものと認めるのが相当である。
(5) 以上によれば，被告Ｅ医師は，上記３認定の注意義務違反という不法行為に基づき，亡Ｄに対して損害賠償責任を負い，被告Ｃも，その代表者である被告Ｅ医師の上記不法行為により，医療法６８条の準用する一般社団・財団法人法７８条に基づき，亡Ｄに対して損害賠償責任を負うものと認められる。」
【追記】
「産科危機的出血 への対応指針 2022」参照
東京高裁令和3年11月18日判決（裁判長 中山孝雄）は、原審判決を変更し440万円の支払いを命じました。
最高裁（１小）令和4年9月22日決定（裁判長 岡正晶）は、双方の上告を退け、東京高裁判決が確定しました。
危機的出血における因果関係の認定は難しいところがあるようです。
谷直樹
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by medical-law
| 2021-12-07 19:48
| 医療事故・医療裁判
