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産科危機的出血に適切に対応すべき注意義務違反と因果関係 東京地裁令和2年1月30日判決

東京地裁令和2年1月30日判決(裁判長 伊藤正晴)は,母体死亡の事案です.同種事案において参考となる判決です.

被告Cが開設,運営する被告クリニックにおいて,亡Dが原告Bを出産したものの,その後死亡したことにつき,亡Dの法定相続人である原告らが,被告クリニックの担当医師であった被告E医師には,分娩後の異常出血ないし産科危機的出血の状態に陥っていた亡Dに対する対応を誤った過失があり,これにより,亡Dは異常出血による出血性ショックに陥ったことを原因として死亡した旨主張した裁判です.
なお,これは私が担当した事件ではありません.

上記判決は,次のとおり判示し,産科危機的出血に適切に対応すべき注意義務違反を認定しました.

「3 争点(1)(亡Dの産科危機的出血に適切に対応すべき注意義務違反の有無)に
ついて

(1) 亡Dの産科危機的出血該当性について
ア 原告らは,亡Dについて,1月9日午後11時頃の時点で既に,産科危機的出血の状態にあった旨主張するのに対し,被告らはこれを否定する。
そこで,まず,亡Dが産科危機的出血の状態にあったか否かについて検討する。

イ(ア) 上記2(2)の説示によれば,1月9日午後11時10分頃の亡DのSIは1.0を超えていたといえ,亡Dは,少なくとも同時刻において,分娩時異常出血の状態であったと認められる。

(イ) 次に,出血の持続状況についてみると,上記1(2)アからカまで認定の事実によれば,亡Dは,本件帝王切開術後から1月9日午後11時頃までは出血が持続していたものと認められる。そして,同キ認定のとおり,被告E医師は,同日午後11時10分頃,亡Dを内診して,子宮内及び膣内のコアグラを除去したものであるが,同日午後11時45分頃には,子宮底圧迫により約120㎖の出血がみられており,なお出血は持続していたと認められる。

この点,本件医師記録には,1月9日午後11時10分頃の記載と同月10日午前零時頃の記載との間に,「Coagla排出 30分後ほとんど流血なし」との記載があるが,これは,産褥パッドへの流血がほとんどなかった趣旨と解され,この記載をもって,子宮内又は膣内において出血が持続していたことを否定することはできない。なお,本件医師記録の同日午前零時頃の記載部分には,「1hで120g 止血傾向ありと判断」との記載もあるが,仮にこの頃認められた約120㎖の出血がコアグラ排出後約1時間での出血量であるとしても,その直前の約1時間の出血量よりは少なくなっていたことはうかがえるものの,この時点までの出血量に照らし,産科危機的出血該当性を判断する上で「止血傾向」と認め得る量であるとはいえないというべきであり,上記記載が出血持続という上記認定を覆すものとはいえない。

(ウ) そして,尿量についてみると,上記1(2)認定のとおり,亡Dの本件帝王切開術後の尿量は,1月9日午後8時50分頃に累計で約300㎖となった後は,a病院への搬送のため同月10日午前1時10分過ぎ頃にリカバリー室を出る頃まで,増加が認められなかったものである。この間,亡Dに対しては,継続的に輸液(ラクテック等の点滴静注)がされていたにもかかわらず,同月9日午後8時50分頃以降,尿量の増加が全く認められていないことからすると,同日午後11時頃の時点では無尿又は少なくとも乏尿の状態であったと認められる。
この点,被告らは,尿量は,周囲の環境,体温,精神状態等によって影響される上,尿量の測定は目測で行うため数十㎖程度の誤差は当然に生じ得るのであり,本件クリニカルパスに記載された尿量に変化がないからといって,全く尿が出ていないと評価されるものではない,帝王切開術後,一過性に尿量が減少することは日常臨床でまま見られることで10
あり,その場合には輸液を増量して経過観察をするのが一般的であるから,亡Dについて,乏尿や無尿と評価すべきものではない旨主張し,被告E医師はこれに沿う陳述(乙A9)及び供述をし,H医師も,H意見書(乙B14,16)に同旨の記載をし,同旨の証言をする(以下,これらを併せて「H意見」ということがある。)。また,K医師の鑑定意15
見書(乙B17。以下「K意見書」という。)にも同旨の記載がある。
しかし,1月9日午後8時50分頃以降2時間以上にわたり尿量の増加が認められていない以上,尿量バッグの形状(乙B18)を考慮して無尿とは認められない余地があるとしても,少なくとも乏尿とは認めることができるというべきである。
また,本件各ガイドラインには,産科危機的出血の判断要素たる「乏尿」について,被告ら主張のような留保が付されていることをうかがわせる記載はない。他方で,産科ショックへの対応に関する医学文献としては,尿量につき,0.5㎖/㎏/時間以上を確保することとするものもあり(甲B58),帝王切開術に関する医学文献にも,尿量は1時間ごとに数時間計測し,上記と同様の1時間当たり尿量を確保することとするものもある(甲B8)。また,H意見を考慮したとしても,亡Dは,本件帝王切開術後尿量が確保されていたのに,1月9日午後8時50分頃以降その増加が認められなかったのであるから,本来であれば,その約1時間後頃から輸液の増量を行い,尿量の変化をみるべきであったといえるにもかかわらず,被告E医師が被告クリニックから外出していたこともあり,実際に輸液を増量したのは同日午後11時10分頃であった上,その後輸液の増量を行っても,結局,同月10日午前1時過ぎの時点まで,尿量は300㎖のままであったのである。このような事情を考慮すれば,少なくとも下記(2)で被告E医師の注意義務違反を認める同月9日午後11時40分頃の時点において,亡Dは乏尿の状態にあったと認めることができるとともに,被告E医師は,これを認識し得たものと認められる。なお,K意見書によれば,亡Dの乏尿は,出血量と比較して相対的に補液量が不足していたことによる正常な生理的反応であるとされるが,問題はこの不足量がどの程度かということであり,上記事
情の下においては,K意見書は上記認定を左右するものではない。
したがって,被告らの上記主張は採用することができない。

ウ 上記イの説示によれば,亡Dについては,遅くとも,1月9日午後11時10分頃にコアグラを除去してから,止血の有無を確認するための経過観察時間を考慮した約30分後の同日午後11時40分頃の時点では,本件帝王切開術後から出血が持続した状態であり,かつ,少なくとも乏尿の状態であって,本件各ガイドラインでいう産科危機的出血の状態であったと認められ,被告E医師は,これを認識し得たものと認められる。

(2) 被告E医師の注意義務違反の有無について
上記(1)によれば,被告E医師においては,遅くとも1月9日午後11時40分頃までに,亡Dが産科危機的出血に陥ったものと判断すべきであったと認められる。そして,被告クリニックでは輸血及び開腹止血措置等の外科的処置を実施することはできなかった(被告E医師本人)のであるから,亡Dを高次医療施設へ転送すべき注意義務があったものと認められる。それにもかかわらず,上記1(2)コ認定のとおり,被告E医師は,翌10日午前零時30分頃に至って亡Dを救急搬送することを決定したのであるから,上記注意義務の違反があったものと認められる。」


上記判決は,次のとおり判示し,上記注意義務違反がなければ救命し得たと認定しました.

「4 争点(2)(死因ないし因果関係)について

(1) 原告らは,被告E医師が注意義務を尽くしていれば亡Dを救命することができた旨主張するのに対し,被告らは,亡Dの死因が重症の羊水塞栓症であったことを前提に,亡Dの救命は困難であった旨主張する。

(2) 亡Dについては,死後の剖検が行われていないため,羊水塞栓症の確定診断をすることはできない。
しかし,亡Dには,帝王切開,分娩誘発,胎児先進部のステーションが高い位置での人工破膜といった複数の羊水塞栓症の発症リスクがあった(前記第2の1(3)ウ(ア))。また,上記2(3)ウ認定のとおり,亡Dの出血量は1月9日午後11時10分頃の時点で2L弱と推認され,その後も出血が持続し,翌10日午前零時30分頃には,被告E医師が,血液凝固の余りない出血を確認していた(上記1(2)コ)にもかかわらず,血小板数は,同月9日午後11時10分頃も(同キ),翌10日午前1時27分頃のa病院到着の直後も,11.1と変わっておらず(同(3)ア),この経過は,単なる弛緩出血や通常のDICとは異なる機序をうかがわせるといえる。そして,補助診断として用いられる基準ではあるが(前記第2の1(3)ウ(ウ)c),血清マーカーのC3,C4及びC1インヒビターにつき,亡Dの検体は羊水塞栓症をうかがわせる程度に低値であった(上記1(3)イ)。
このような事情を考慮すれば,亡Dについて羊水塞栓症の発症を否定することは困難といえる。

(3) 羊水塞栓症には,呼吸困難,ショック症状等の心肺虚脱を主体とする心肺 虚脱型,DICや弛緩出血を主体とするDIC先行型及びこれらの混合型があるとされる(前記第2の1(3)ウ(イ))。
被告らは,亡Dについては,DIC先行型の羊水塞栓症である旨主張するが,H意見は,心肺虚脱型であるとする。しかし,H意見は,1月9日午後11時10分頃の時点で亡Dが止血ないし止血傾向にあったことを前提としているが,この前提に誤りがあるのは,上記3(1)で説示したとおりである。
また,H意見は,翌10日午前1時過ぎ頃の亡Dの急変(上記1(2)シ。H意見書では午前零時45分頃以降とされている。)まで末梢循環不全は認められないことも前提としているが,同日午前零時30分頃(H意見書では午前零時15分頃)の時点で亡Dの顔面が蒼白であったこと(上記1(2)コ)は,被告E医師も自認するところであり(乙A9),亡DのSpO2も,既に同月9日午後10時50分頃の時点で96%(同カ),本件医師記録には,信用性はともかく,搬送決定5分後の記載部分に「95%」と記載されていることなどから,上記前提にも問題があるといえる。
そうすると,亡Dの羊水塞栓症については,H意見によって心肺虚脱型と認めることはできないというべきであり,被告らが当初から主張しているように,1月10日午前零時30分頃の血液凝固が余りない出血を発症時期とするDIC先行型(子宮型)の羊水塞栓症であったと推認される。

(4) 上記(2)及び(3)を踏まえ,亡Dの救命可能性について検討する。
ア 羊水塞栓症の予後については,前記第2の1(3)ウ(オ)認定のとおり,母体死亡率につき,平成14年時点で「86%」とするものがあるが,平成24年ないし平成25年の文献では,最近は20~40%とするものが多いとされている。また,これらの死亡率は,重篤な症例やショック状態となった後に治療が開始された症例も含まれていると考えられる。

イ 亡Dについては,被告E医師が上記3認定の注意義務を尽くしていれば,1月9日午後11時40分頃に救急搬送に着手したこととなる。上記1(2)サからセまで認定の事実によれば,被告E医師は,同月10日午前零時30分頃に搬送決定をし,亡Dがa病院に到着したのは同日午前1時27分頃と,搬送決定からa病院到着まで約1時間を要しているが,当時,被告E医師には,緊急性についての認識が希薄であったものとうかがわれ,本来であれば,この間の時間は更に短縮し得る可能性が高いと推認される。
もっとも,限られた人員により,搬送の手配,診療情報提供書の作成,亡Dの家族への連絡といった種々の作業をこなす必要があることを考慮すれば,上記時間を大幅に短縮することは困難であったといえ,このような事情も考慮すれば,搬送決定からa病院到着までに必要な時間としては,最大で50分程度と認めるのが相当である。
そうすると,被告E医師が上記注意義務を尽くしていれば,亡Dは,遅くとも1月10日午前零時30分頃にはa病院に到着していたものと認められる。

ウ 上記(3)説示のとおり,1月10日午前零時30分頃は,亡Dに血液凝固が余りない出血が認められた頃で,DIC先行型(子宮型)の羊水塞栓症が発症したとみられる頃であった。
もとより,この段階で羊水塞栓症と鑑別し得たものとはいえないが,いずれにしろ,ショックとなる前ないし軽度のショックであった段階であり,治療としては主として抗DIC療法を開始することになったものと認められる。そして,「(羊水塞栓症に対する適切なDIC療法を)早期に行えば,多くのDIC症例で改善が得られる。」(甲B54・12頁),「子宮型羊水塞栓症はDICの早期対応によって救命率は上がると考えられる」(乙B8・810頁)などとする文献があることをも考慮すれば,上記時刻頃に抗DIC療法を開始していた場合の亡Dの死亡率は,羊水塞栓症における一般的な母体死亡率より相当程度低くなるものと認めることができる。
これに対し,被告らは,亡Dの血清を検査した結果,C3,C4及びC1インヒビターの各血清マーカーについていずれも極めて低値であったこと,a病院到着時点でフィブリノゲンが極端に減少していたことなどを挙げて,亡Dの羊水塞栓症が極めて重篤であった旨主張する。しかし,亡Dの血清検査が決まった経緯(上記1(3)イ)に照らせば,同検査のための検体は,亡Dの死後か,少なくとも1月10日午前零時30分頃の羊水塞栓症発症から相当時間経過後に採取されたもので,その検査結果は発症時の数値を示すものではないと認められることのほか,被告らの主張の基礎となる文献(乙B8,9)によれば,これらの血清マーカーの値が亡Dの検査結果程度に低値であっても救命されている例がみられること,そもそもこれらの血清マーカーと羊水塞栓症との関係はなお研究途上にあるとされていることなどを考慮すれば,亡Dについての上記各血清マーカーの値をもって,亡Dの羊水塞栓症が重篤であったと認めることはできない。また,フィブリノゲン値については,被告ら主張の文献(乙B8)において,子宮型羊水塞栓症の早期診断基準として扱われているが,上記各血清マーカーと異なり救命率との関係については分析されておらず,フィブリノゲンの低値が羊水塞栓症の重篤度に関係があることを認めるに足りる証拠はない。したがって,被告らの上記主張は採用することができない。

エ 以上の事情を総合すれば,遅くとも1月10日午前零時30分頃に亡Dがa病院に到着していれば,その時点から抗DIC療法を含む治療が開始されることにより,亡Dは救命し得たものと認めるのが相当である。

(5) 以上によれば,被告E医師は,上記3認定の注意義務違反という不法行為に基づき,亡Dに対して損害賠償責任を負い,被告Cも,その代表者である被告E医師の上記不法行為により,医療法68条の準用する一般社団・財団法人法78条に基づき,亡Dに対して損害賠償責任を負うものと認められる。」


谷直樹

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by medical-law | 2021-12-07 19:48 | 医療事故・医療裁判