モニタのアラーム設定を継続的に確認すべき注意義務 東京地裁令和２年６月４日判決
東京地裁令和２年６月４日判決（裁判長 佐藤哲治）は，以下のとおり判示し，「本件病院の医療従事者には，亡Ｃの急変に備え，そのベッドサイドモニタのアラームを医師の指示どおりに設定するとともに，その設定が維持されているかについて継続的に確認すべき注意義務があった」と認定し，ベッドサイドモニタのアラーム設定がＯＦＦに上書きされたことについて，「上書きされたことについて本件病院の医療従事者には認識がなく，その責任がなかったとしても，アラームの設定内容が維持されていることを継続的に確認すべき注意義務を免れるものではない。」としました．
なお，これは私が担当した事件ではありません．
「４ 本件病院の医療従事者に，生体情報モニタのアラーム設定を誤り，これを見落とした過失（過失１）があるか について
(1) 前記１(1)イ(ｱ)ないし(ｳ)，ウ(ｱ)，(ｲ)，カ， キ(ｱ)，ク(ｱ)の認定によれば，亡Ｃは，くも膜下出血を発症して本件病院のＳＩＣＵ，ＳＨＣＵに入院していたのであるから，その病態自体からして再出血を来すなどして容体が急変する危険性があったばかりか，再出血を防止するために十分な鎮静が必要とされていたのにもかかわらず，既往症である統合失調症の影響と思われる不穏な言動が見られたことなどから，鎮静剤として成人投与量の上限であるフルニトラゼパム１回２ｍｇのほか，ニトラゼパム１回５ｍｇが併用投与されていたところ，これらの薬剤には呼吸抑制の副作用があるとされていたから（前記１（3）イ(ｲ)(ｳ)） ，本件病院の医療従事者には，亡Ｃの血圧動向に注視するのみならず，その呼吸状態にも気を配り，それらの急激な悪化があったときには，すぐにそれらを察知することができるように監視すべき注意義務があったというべきである。そして，前記１(1)ウ(ｴ)のとおり，３月２４日午後９時頃には，Ｈ医師から，ＳＰＯ₂につき９０％未満の場合はドクターコールすることなどを含めたバイタルサインの上下限値に関する指示が出されていたところ，バイタルサインの把握については，看護師による見回りや目視による確認には限界があるから，医療機器に頼らざるを得ないし，医療機器の方が経時的かつ正確にこれを把握することができるという利点があるところ，前記１(1)キ(ｲ)のとおり， 本件病院においては，１日２回，ベッドサイドモニタのアラーム設定画面を開いて，その設定内容を確認するよう求められていたのであるから，本件病院の医療従事者には，亡Ｃの急変に備え，そのベッドサイドモニタのアラームを医師の指示どおりに設定するとともに，その設定が維持されているかについて継続的に確認すべき注意義務があったというべきである。
そうであるにもかかわらず，前記１(1)イ(ｴ)，エ(ｲ)，ウ，キ(ｲ)，ク(ｲ)，(ｳ)の認定によれば，本件病院の看護師は，亡ＣのＳＨＣＵへの転床に伴って，一度はＨ医師の指示どおりにＳＰＯ２やＡＰＮＥＡ（無呼吸）等のアラーム設定をＯＮにしたものの，その後に行われた電子カルテの転床操作によって再度ＳＰＯ₂，ＡＰＮＥＡ（無呼吸），呼吸数等のアラームがＯＦＦとなったことを看過し，かつ，上記のとおり１日２回にわたってアラームの設定内容を確認することが求められていたのに，３月２５日午後４時頃に上記アラームがＯＦＦに設定されてから同月３０日午後５時頃に亡Ｃが急変するまでの約５日間にわたって，誰も上記アラームがＯＦＦに設定されていたことに気付かなかったのであるから，本件病院の医療従事者には上記注意義務を怠ったことについて過失があったと認められる。
(2) これに対し，被告Ｄは，亡Ｃのベッドサイドモニタのアラーム設定がＯＦＦに上書きされたのは，被告Ｅらが製造した医療機器に仕様設計上又は指示・警告上の欠陥等があったからであり，被告Ｄに責任はないとか，ベッドサイドモニタは目線より上に位置しており，設定がＯＦＦになっていることを示すマークも小さいことからすれば，本件病院の医療従事者が，アラーム設定につきＯＦＦであったとの認識を持つのは困難であったなどと主張する。
しかしながら，後記５で認定するように，被告Ｅらが製造した医療機器に仕様設計上又は指示・警告上の欠陥等があると認めることはできないし，仮に上記のとおり上書きされたことについて本件病院の医療従事者には認識がなく，その責任がなかったとしても，アラームの設定内容が維持されていることを継続的に確認すべき注意義務を免れるものではない。また，前記１(1)キ(ｲ)の認定によれば，アラームがＯＦＦになっていることを示すベッドサイドモニタの基本画面上のマークは，小さいとはいえ，ピンク色で表示されていると認められるから，認識しにくいとはいえず，かつアラーム設定の確認にあたっては，基本画面を確認するだけではなく，アラーム設定確認画面を開いて設定内容を確認することが求められていたのであり，継続的なアラーム設定確認を履行していれば，それがＯＦＦになっていることは容易に気付くことができたはずであるから，被告Ｄの上記主張は理由がない。
(3) 以上によれば，本件病院の医療従事者には，争点(3)（本件病院の医療従事者に，亡Ｃの監視・観察を怠った過失（過失３）があるか）について判断するまでもなく，亡Ｃの呼吸状態の監視・観察に関し，アラーム設定の確認が不十分であった過失があったと認められる。」<br>
また，同判決は，以下の判示のとおり，被告の原因不明の主張に対し「亡Ｃが心肺停止になった原因としては，鎮静状態下にあった状態で舌根沈下により上気道が閉塞して，低酸素状態が継続したため呼吸停止が生じた可能性が高い」と認定し，「午前３時以降も鎮静状態下であったこと，呼吸不全が疑われるＳＰＯ₂が９０％未満になった状態から１１分も経過した後に看護師や医師が対応を開始したため救命できなかったが，これがＳＰＯ₂が９０％未満となった状態から早い段階で対処していれば低酸素状態の継続はなかったと認められる」とし，過失１と結果との因果関係を認めました．
「前記４のとおり，本件病院の医療従事者には，生体情報モニタのアラーム設定を誤り，これを見落とした過失（過失１）が認められるところ，Ｈ医師の指示に基づくアラーム設定が維持されていれば，ＳＰＯ２が９０％を下回った午前４時４９分にはアラームが鳴って亡Ｃの呼吸状態の異常を察知することができ，本件病院の医療従事者により呼吸状態の改善が図られ，低酸素脳症に陥ることを回避することができたと考えられるから，過失１と亡Ｃが低酸素脳症による遷延性意識障害になったこととの間には相当因果関係が認められる。
この点，被告Ｄは，亡Ｃが心肺停止に陥った原因は無呼吸ではなくその原因が不明であること，午前３時に亡Ｃが自発的な会話をしていること，本件病院の医療従事者が午前４時４９分から１１分後の午後５時には対応を開始していることから，アラームの設定や監視・監督にかかわらず，呼吸停止や低酸素脳症を防止することはできなかったと主張する。
しかし，前記１ ク(ｱ)，(ｲ)，コによれば，３月３０日午前零時以降亡Ｃに無呼吸ないし頻呼吸の状態が数回現れ，午前３時頃に亡Ｃが看護師にミトンを外してほしい旨を述べたものの，その動作は緩慢で呂律が回っておらず看護師が舌根沈下，呼吸抑制に注意すべきと考えるような状態であったこと，午前４時３０分頃からは上気道閉塞を示唆するシーソー呼吸や下顎呼吸が見られるようになったこと，本件事故後の本件病院の事故調査委員会でもＳＰＯ₂の低下に気付くことなく低酸素状態が継続したことにより心肺停止及び現在の低酸素脳症が生じた可能性が高いと判断したことが認められ，これらによれば，亡Ｃが心肺停止になった原因としては，鎮静状態下にあった状態で舌根沈下により上気道が閉塞して，低酸素状態が継続したため呼吸停止が生じた可能性が高いこと，午前３時以降も鎮静状態下であったこと，呼吸不全が疑われるＳＰＯ₂が９０％未満になった状態から１１分も経過した後に看護師や医師が対応を開始したため救命できなかったが，これがＳＰＯ₂が９０％未満となった状態から早い段階で対処していれば低酸素状態の継続はなかったと認められることからして，前記被告Ｄの主張は採用できない。
そして，亡Ｃは，本件事故から約４年半後の令和元年１０月１日，敗血症を原因とした多臓器不全により死亡したことは のとおりであるところ，証拠（甲Ａ１２の１・２９０，４７３，９６６頁，甲Ａ１２の２・１０５，２８４，３７６，４９３，６７７，７３１，８１６，８２１，９６２，９６９頁，甲Ａ１５）に照らせば，亡Ｃは遷延性意識障害を長期間患ったことによって感染しやすくなり，その結果，敗血症を発症したと推認することができ，これを覆すに足りる的確な証拠もないことからすれば，過失１と亡Ｃの死亡との間は相当因果関係が認められる。」
谷直樹
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なお，これは私が担当した事件ではありません．
「４ 本件病院の医療従事者に，生体情報モニタのアラーム設定を誤り，これを見落とした過失（過失１）があるか について
(1) 前記１(1)イ(ｱ)ないし(ｳ)，ウ(ｱ)，(ｲ)，カ， キ(ｱ)，ク(ｱ)の認定によれば，亡Ｃは，くも膜下出血を発症して本件病院のＳＩＣＵ，ＳＨＣＵに入院していたのであるから，その病態自体からして再出血を来すなどして容体が急変する危険性があったばかりか，再出血を防止するために十分な鎮静が必要とされていたのにもかかわらず，既往症である統合失調症の影響と思われる不穏な言動が見られたことなどから，鎮静剤として成人投与量の上限であるフルニトラゼパム１回２ｍｇのほか，ニトラゼパム１回５ｍｇが併用投与されていたところ，これらの薬剤には呼吸抑制の副作用があるとされていたから（前記１（3）イ(ｲ)(ｳ)） ，本件病院の医療従事者には，亡Ｃの血圧動向に注視するのみならず，その呼吸状態にも気を配り，それらの急激な悪化があったときには，すぐにそれらを察知することができるように監視すべき注意義務があったというべきである。そして，前記１(1)ウ(ｴ)のとおり，３月２４日午後９時頃には，Ｈ医師から，ＳＰＯ₂につき９０％未満の場合はドクターコールすることなどを含めたバイタルサインの上下限値に関する指示が出されていたところ，バイタルサインの把握については，看護師による見回りや目視による確認には限界があるから，医療機器に頼らざるを得ないし，医療機器の方が経時的かつ正確にこれを把握することができるという利点があるところ，前記１(1)キ(ｲ)のとおり， 本件病院においては，１日２回，ベッドサイドモニタのアラーム設定画面を開いて，その設定内容を確認するよう求められていたのであるから，本件病院の医療従事者には，亡Ｃの急変に備え，そのベッドサイドモニタのアラームを医師の指示どおりに設定するとともに，その設定が維持されているかについて継続的に確認すべき注意義務があったというべきである。
そうであるにもかかわらず，前記１(1)イ(ｴ)，エ(ｲ)，ウ，キ(ｲ)，ク(ｲ)，(ｳ)の認定によれば，本件病院の看護師は，亡ＣのＳＨＣＵへの転床に伴って，一度はＨ医師の指示どおりにＳＰＯ２やＡＰＮＥＡ（無呼吸）等のアラーム設定をＯＮにしたものの，その後に行われた電子カルテの転床操作によって再度ＳＰＯ₂，ＡＰＮＥＡ（無呼吸），呼吸数等のアラームがＯＦＦとなったことを看過し，かつ，上記のとおり１日２回にわたってアラームの設定内容を確認することが求められていたのに，３月２５日午後４時頃に上記アラームがＯＦＦに設定されてから同月３０日午後５時頃に亡Ｃが急変するまでの約５日間にわたって，誰も上記アラームがＯＦＦに設定されていたことに気付かなかったのであるから，本件病院の医療従事者には上記注意義務を怠ったことについて過失があったと認められる。
(2) これに対し，被告Ｄは，亡Ｃのベッドサイドモニタのアラーム設定がＯＦＦに上書きされたのは，被告Ｅらが製造した医療機器に仕様設計上又は指示・警告上の欠陥等があったからであり，被告Ｄに責任はないとか，ベッドサイドモニタは目線より上に位置しており，設定がＯＦＦになっていることを示すマークも小さいことからすれば，本件病院の医療従事者が，アラーム設定につきＯＦＦであったとの認識を持つのは困難であったなどと主張する。
しかしながら，後記５で認定するように，被告Ｅらが製造した医療機器に仕様設計上又は指示・警告上の欠陥等があると認めることはできないし，仮に上記のとおり上書きされたことについて本件病院の医療従事者には認識がなく，その責任がなかったとしても，アラームの設定内容が維持されていることを継続的に確認すべき注意義務を免れるものではない。また，前記１(1)キ(ｲ)の認定によれば，アラームがＯＦＦになっていることを示すベッドサイドモニタの基本画面上のマークは，小さいとはいえ，ピンク色で表示されていると認められるから，認識しにくいとはいえず，かつアラーム設定の確認にあたっては，基本画面を確認するだけではなく，アラーム設定確認画面を開いて設定内容を確認することが求められていたのであり，継続的なアラーム設定確認を履行していれば，それがＯＦＦになっていることは容易に気付くことができたはずであるから，被告Ｄの上記主張は理由がない。
(3) 以上によれば，本件病院の医療従事者には，争点(3)（本件病院の医療従事者に，亡Ｃの監視・観察を怠った過失（過失３）があるか）について判断するまでもなく，亡Ｃの呼吸状態の監視・観察に関し，アラーム設定の確認が不十分であった過失があったと認められる。」<br>
また，同判決は，以下の判示のとおり，被告の原因不明の主張に対し「亡Ｃが心肺停止になった原因としては，鎮静状態下にあった状態で舌根沈下により上気道が閉塞して，低酸素状態が継続したため呼吸停止が生じた可能性が高い」と認定し，「午前３時以降も鎮静状態下であったこと，呼吸不全が疑われるＳＰＯ₂が９０％未満になった状態から１１分も経過した後に看護師や医師が対応を開始したため救命できなかったが，これがＳＰＯ₂が９０％未満となった状態から早い段階で対処していれば低酸素状態の継続はなかったと認められる」とし，過失１と結果との因果関係を認めました．
「前記４のとおり，本件病院の医療従事者には，生体情報モニタのアラーム設定を誤り，これを見落とした過失（過失１）が認められるところ，Ｈ医師の指示に基づくアラーム設定が維持されていれば，ＳＰＯ２が９０％を下回った午前４時４９分にはアラームが鳴って亡Ｃの呼吸状態の異常を察知することができ，本件病院の医療従事者により呼吸状態の改善が図られ，低酸素脳症に陥ることを回避することができたと考えられるから，過失１と亡Ｃが低酸素脳症による遷延性意識障害になったこととの間には相当因果関係が認められる。
この点，被告Ｄは，亡Ｃが心肺停止に陥った原因は無呼吸ではなくその原因が不明であること，午前３時に亡Ｃが自発的な会話をしていること，本件病院の医療従事者が午前４時４９分から１１分後の午後５時には対応を開始していることから，アラームの設定や監視・監督にかかわらず，呼吸停止や低酸素脳症を防止することはできなかったと主張する。
しかし，前記１ ク(ｱ)，(ｲ)，コによれば，３月３０日午前零時以降亡Ｃに無呼吸ないし頻呼吸の状態が数回現れ，午前３時頃に亡Ｃが看護師にミトンを外してほしい旨を述べたものの，その動作は緩慢で呂律が回っておらず看護師が舌根沈下，呼吸抑制に注意すべきと考えるような状態であったこと，午前４時３０分頃からは上気道閉塞を示唆するシーソー呼吸や下顎呼吸が見られるようになったこと，本件事故後の本件病院の事故調査委員会でもＳＰＯ₂の低下に気付くことなく低酸素状態が継続したことにより心肺停止及び現在の低酸素脳症が生じた可能性が高いと判断したことが認められ，これらによれば，亡Ｃが心肺停止になった原因としては，鎮静状態下にあった状態で舌根沈下により上気道が閉塞して，低酸素状態が継続したため呼吸停止が生じた可能性が高いこと，午前３時以降も鎮静状態下であったこと，呼吸不全が疑われるＳＰＯ₂が９０％未満になった状態から１１分も経過した後に看護師や医師が対応を開始したため救命できなかったが，これがＳＰＯ₂が９０％未満となった状態から早い段階で対処していれば低酸素状態の継続はなかったと認められることからして，前記被告Ｄの主張は採用できない。
そして，亡Ｃは，本件事故から約４年半後の令和元年１０月１日，敗血症を原因とした多臓器不全により死亡したことは のとおりであるところ，証拠（甲Ａ１２の１・２９０，４７３，９６６頁，甲Ａ１２の２・１０５，２８４，３７６，４９３，６７７，７３１，８１６，８２１，９６２，９６９頁，甲Ａ１５）に照らせば，亡Ｃは遷延性意識障害を長期間患ったことによって感染しやすくなり，その結果，敗血症を発症したと推認することができ，これを覆すに足りる的確な証拠もないことからすれば，過失１と亡Ｃの死亡との間は相当因果関係が認められる。」
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by medical-law
| 2021-12-25 01:30
| 医療事故・医療裁判
