カテーテル感染症を強く疑ってＩＶＨカテーテルを抜去する注意義務 東京地裁平成１８年１１月２２日判決
東京地裁平成１８年１１月２２日判決（裁判長 藤山雅行）は，縫合不全かカンジダによるカテーテル感染症かが争われた事案で，「事後的に判断すると、Ｊ大学病院が診断したとおり、カンジダによるカテーテル感染症を発症していたものと認めるのが相当であり、他方、同人には臨床的に問題にすべき縫合不全は生じていなかったと認めるのが相当である」と認定しました．
５月２日にＩＶＨカテーテルが挿入され６月３日に抜去された事案ですが，５「月３１日午後７時の時点までには、前日の胸腹部のレントゲン検査によっても異常所見が見当たらず、ドレーンからの排出液も引き続き異常が認められなかったことから、縫合不全については、前日よりもさらに否定的に考えるべき要素が加わっていたのに対し、カテーテル感染症については、ＩＶＨルートの滴下不良というカテーテル感染症を強く疑わせる所見が生じていたのであるから、縫合不全についての疑いを理論的には否定はできないとしても、臨床的には、これを否定し、まず第一にカテーテル感染症を疑うべき状況にあったと認められる。」と認定しました．
被告は、「カテーテル感染症の定義を、中心静脈カテーテル留置例における発熱で、他に明らかな感染源がなく、カテーテル抜去により解熱し、その他の臨床症状が改善した場合とした上で、本件ではこれに当てはまらないために、カテーテル感染症は否定されたと主張し」ましたが，同判決は，「この定義は、あくまでカテーテル感染症の確定診断のための定義であり、ＩＶＨカテーテルの抜去の判断に当たっては、カテーテル感染症の確定診断まで至らずとも、他に疑うべきものと比べてこれをより強く疑えば抜去すべきことになるのであるから、カテーテル感染症との確定診断が可能であったかとは問題が異なるものであり、この点についての被告の主張には理由がない。」としました．
このような判断手法は，参考になります．
なお，これは私が担当した事件ではありません．
「３ 争点(1)（ＩＶＨカテーテルを早期に抜去すべき義務の有無）について
(1)ア 亡Ａの５月３０日午後４時の発熱以降の病態については、上記１で認定した事実の経過から事後的に判断すると、Ｊ大学病院が診断したとおり、カンジダによるカテーテル感染症を発症していたものと認めるのが相当であり、他方、同人には臨床的に問題にすべき縫合不全は生じていなかったと認めるのが相当である（Ｋ〔２８、２９ 。〕）
イ これに対し、Ｈ医師は、上記病態は、事後的に見ても縫合不全によるものであると証言しているが（Ｈ〔３０、３１ 、上記１(6)アのとおり、〕）Ｊ大学病院入院後の６月５日のＣＴ検査によっても縫合不全が認められなかったことからすると、同日はもとより、それ以前においても、縫合不全はなかったと認めるべきであり（上記Ｋ証言 、Ｈ医師の上記証言は採用）できない。
ウ また、被告は、本件ではカテーテルを抜去しても解熱していないことから、カテーテル感染症ではないと主張している。しかし、本件では、被告病院において、メチロン、ベギータ等の解熱剤が複数回投与されている。
これらの解熱剤は、他の解熱剤では効果が期待できないか、あるいは他の解熱剤の投与が不可能な場合の緊急解熱に用いるとされる解熱剤であり、このような強力な解熱剤を用いていることからすると、本来の熱型は修飾されているといえ、発熱の態様からは、患者の病態を判断することはできない。これらの薬剤の添付文書には、感染症を不顕在化するおそれがある旨が記載されている（甲Ｂ２０、２１ 。）
(2)ア 上記の事後的な判断を前提として、原告らは、５月３０日午後４時に亡Ａが３８度７分の高熱を発した時点、もしくは、遅くとも同月３１日午後７時にＩＶＨルートで滴下不良が生じた時点において、被告病院担当医師には、カテーテル感染症を疑ってＩＶＨカテーテルを早期に抜去すべき義務があると主張するので、この点について検討する。
イ 上記１(3)ないし(5)のとおり、５月２日にＩＶＨカテーテルが挿入され、それ以後６月３日に抜去するまで、カテーテルが留置されていたところ、長期間に渡りＩＶＨカテーテルを留置することにより感染の危険性が高まるとされているのであるから、この留置期間の面からして、留置中には常にＩＶＨカテーテル感染を念頭に置き、疑うべき状況にあったといえる（Ｎ〔３ 。〕）
次に、亡Ａは、臨床病期IV期の担癌患者であり、免疫抑制状態による易感染状態にあったことは当事者間に争いがないところ、このような状態の患者に対しては、感染症についての厳重な配慮が要請されているのであるから、カテーテル感染症を含む感染症一般について、その発症の有無をより慎重に観察すべきであったといえる。この点については、Ｈ医師も同旨の証言をしている（乙Ａ７〔２ 、Ｈ〔２９、３０ 、Ｎ〔１４ 。〕 〕 〕）
また、上記１(4)及び(5)のとおり、亡Ａは、５月２２日に直腸癌に対しての低位前方切除術を受け、その８日後の５月３０日午後４時に３８度７分の高熱を発したことが認められる。上記２(1)イのとおり、カテーテル感染症の症状として、発熱があることからすれば、この発熱は、カテーテル感染症を疑わせる所見であると認められる。
さらに、上記１(5)ウのとおり、同月３１日の午後７時にＩＶＨルートで滴下不良が生じているところ、ＩＶＨルートの滴下不良は、カテーテル感染症の発症を疑わせる事実になるといえる。すなわち、点滴ルートの中で一番細い部分であるカテーテルの先端に異物が付着することを一つの原因として、滴下不良が起こることからすれば、点滴の滴下不良は、カテーテル先に血栓やフィブリンが付着したことを強く疑わせる所見であるとい
え、上記２(1)アのとおり、カテーテル感染症は、カテーテル先に血栓やフィブリンが付着し、細菌・真菌等の培地となることにより、発生するのであるから、滴下不良は、カテーテル感染症を強く疑わせる所見であるといえる（Ｎ〔４、５ 。〕）
この点について、被告は、同日の滴下不良は、カテーテルのセット交換によって解消しているのであるから、滴下不良は、カテーテル感染を原因とするものではないと主張する。しかし、セット交換の際にも、フラッシュの作業をすることにより、カテーテル先のフィブリン等が取れ、滴下不良の症状が改善することもあることからすれば（Ｎ〔３８〕） 、この点を理由に、滴下不良の原因がカテーテル感染であることを否定することはできない。
ウ 以上の点から判断するに、まず、５月３０日午後４時の時点では、発熱の症状があったものの、この症状は、カテーテル感染に特異的なものではなく、術後肺炎などの呼吸器感染症、腹腔内膿瘍や開腹創の化膿など縫合不全や術創の汚染による感染、重症膀胱炎や腎盂腎炎などの尿路感染症によっても生じるものである（甲Ｂ１７〔１〕） 。このうち、この時点で、呼吸器感染症については同日の胸部Ｘ線検査で異常が認められないことから
して否定されることについては、当事者間に争いはなく、腎盂腎炎についても、典型的な所見である腎部痛等がないことから否定される（甲Ｂ１７〔１〕 、Ｈ〔８〕） 。しかし、縫合不全については、ドレーンからの排液の性状からは、これを積極的に疑える状況にはなかったことからすると、これよりもカテーテル感染症を強く疑うべき状況ではあったものの、縫合不全を否定できる積極的な根拠もないことから、なおしばらくの間はカテーテル感染症と並列的に縫合不全についても疑い得る状況にあったと認められる。その場合、上記２(2)ウのとおり、縫合不全の場合には、その治療として高カロリー輸液が必要とされることからして、カテーテルの抜去の判断には慎重になる必要があるといえる。
したがって、５月３０日午後４時の発熱時点では、担当医師であるＨ医師に、カテーテル感染症を疑って直ちにＩＶＨカテーテルを抜去すべき義務があるとは認め難い。
エ これに対し、同月３１日午後７時の時点までには、前日の胸腹部のレントゲン検査によっても異常所見が見当たらず、ドレーンからの排出液も引き続き異常が認められなかったことから、縫合不全については、前日よりもさらに否定的に考えるべき要素が加わっていたのに対し、カテーテル感染症については、ＩＶＨルートの滴下不良というカテーテル感染症を強く疑わせる所見が生じていたのであるから、縫合不全についての疑いを理論的には否定はできないとしても、臨床的には、これを否定し、まず第一にカテーテル感染症を疑うべき状況にあったと認められる。そして、上記２(1)ウのとおり、カテーテル感染症に対する処置は、まずカテーテルを抜去すること以外になく、同症を疑った場合には、感染源となるカテーテルを抜去することとされているのであるから、縫合不全の危険性を念頭に置いて抜去の判断に慎重になるべきことを考慮しても、後記(3)で説示するとおり、この時点において、担当医師であるＨ医師には、ＩＶＨカテーテルを抜去すべき義務があったと認められる。
にもかかわらず、上記１(5)ウのとおり、この時点ではＩＶＨカテーテルの抜去をせず、６月２日の午後零時に至ってようやくＩＶＨルートの入替えを行ったにすぎず、その抜去は６月３日午後９時まで行われなかったものであるから、担当医師であるＨ医師には、ＩＶＨカテーテルを抜去すべき義務を怠った過失が認められる。
(3)ア これに対し、被告は、担当医師は縫合不全をまず第一に疑っており、縫合不全の治療としては高カロリー輸液が必要であることから、ＩＶＨカテーテルを抜去しなかったと主張し、Ｈ医師及びＫ医師もこれに沿う陳述及び供述をするので、この点について検討する。
イ 被告は、担当医師が、縫合不全を疑った主な根拠として、５月３１日午前１０時の３８度３分の発熱と、その３０分後に腹部に疝痛があったことを挙げ、時間的近接性からして両者は関連づけて考えるべきであるから、縫合不全が疑われると主張し、Ｈ医師もこれに沿う陳述及び証言をする。
しかしながら、上記１(5)ア及びイのとおり、亡Ａは、同月２９日から飲水し、同月３０日朝から、術後初めての流動食を開始していることからすると、この点も、腹痛の原因として考えることができる。すなわち、長期間絶食していたところに、飲水や流動食を開始すると、腸管の刺激が起こり、腸の蠕動が開始するが、そのことにより、術後に癒着した部分につき引っ張られる等の刺激が生じ、機能的に痛みが生じるとされる（Ｎ〔３２〕） 。この点について、Ｈ医師は、流動食の開始によって痛みが生じることはない旨証言するが、同人は、前日からの飲食にもかかわらず、前日には強い腹痛は生じていないことを指摘するのみであって、腸の蠕動による癒着の影響には何ら言及しておらず、上記の機序を否定するものではないのであるから（Ｈ〔２８ 、流動食が腹痛の原因となり得る可能性は否定〕）できず、腹痛から直ちに縫合不全を疑うべきであるとまではいえない。
また、上記２(2)イのとおり、縫合不全が生じた場合には、ドレーンからの排液に汚色等が生じるとされるところ、本件では、上記１(5)ウのとおり、ドレーンからの排出液は、一貫してきれいなままであったものであり、この点は縫合不全とは直ちに結びつかない所見であるといえる。
この点について、Ｈ医師は、ドレーンの設置位置によってはドレーンから異常所見が見られないこともあり得る旨証言するが（Ｈ〔２９〕） 、この可能性があることにより縫合不全という判断の整合性について説明ができるとしても、ドレーンからの排出液がきれいであることは、本来的には、縫合不全と矛盾する所見といえ、この所見からは、縫合不全以外の原因をまずは疑うべきであるといえる。証人Ｎも、腹膜刺激症状があって腹膜炎
を起こしているような印象をもったことからすると、手術創の部位からして相当量の膿が腹腔内に貯留しており、ドレーンの留置位置がいかなるものであったとしても、排出液の状態が変化することを想定すべきであるのに、それとドレーンから汚染されたものが出ていないことは矛盾する所見であるから、ここで疑問が生ずるはずである旨のこれに沿う証言をしている（Ｎ〔２８ないし３０〕） 。
以上のように、被告主張の上記の根拠から、縫合不全をまず第一に疑うべきということはできず、むしろ、ＩＶＨ滴下不良というカテーテル感染症を窺わせる所見や、ドレーンからの排液がきれいなままであるという縫合不全に矛盾する所見も見られる以上、カテーテル感染症をより強く疑うべきであったというべきである。
ウ なお、被告は、カテーテル感染症の定義を、中心静脈カテーテル留置例における発熱で、他に明らかな感染源がなく、カテーテル抜去により解熱し、その他の臨床症状が改善した場合とした上で、本件ではこれに当てはまらないために、カテーテル感染症は否定されたと主張し、Ｈ医師もこれに沿う陳述及び供述をする。しかしながら、この定義は、あくまでカテーテル感染症の確定診断のための定義であり、ＩＶＨカテーテルの抜去の判断に当たっては、カテーテル感染症の確定診断まで至らずとも、他に疑うべきものと比べてこれをより強く疑えば抜去すべきことになるのであるから、カテーテル感染症との確定診断が可能であったかとは問題が異なるものであり、この点についての被告の主張には理由がない。
エ さらに、被告は、縫合不全が強く疑われることを前提に、縫合不全の場合には、治療として高カロリー輸液が必要であることから、カテーテル抜去の判断が困難であったと主張する。そして、末梢からの点滴ルートを確保することが、不可能若しくは著しく困難であったことを、その主張の前提としている。
しかし、上記のように、５月３１日の午後７時の時点では、カテーテル感染症が強く疑われたのであるから、カテーテル感染症に対する措置を中心に考えるべきであった。Ｋ医師も、末梢からの安定した輸液管理が可能であれば、ＩＶＨカテーテルを抜く場合もある旨述べている（Ｋ〔４８〕）。
また、被告病院では、まず、末梢ルートを確保してみる等のカテーテル抜去に向けた何らかの方策を検討したとは認められず、安易にカテーテルの抜去が不可能であると判断したものであるとも見ることができる。実際に、被告病院においては、上記１(5)エのとおり、６月１日以降、末梢からの点滴ルートを確保してそこからの輸液も継続していることからすると、末梢からのルート管理が煩雑であるという事情があったとしても、不可能若しくは著しく困難であったとまではいえず、被告の主張はその前提を欠くものである。
以上より、この点についての被告の主張には理由がない。」
谷直樹
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５月２日にＩＶＨカテーテルが挿入され６月３日に抜去された事案ですが，５「月３１日午後７時の時点までには、前日の胸腹部のレントゲン検査によっても異常所見が見当たらず、ドレーンからの排出液も引き続き異常が認められなかったことから、縫合不全については、前日よりもさらに否定的に考えるべき要素が加わっていたのに対し、カテーテル感染症については、ＩＶＨルートの滴下不良というカテーテル感染症を強く疑わせる所見が生じていたのであるから、縫合不全についての疑いを理論的には否定はできないとしても、臨床的には、これを否定し、まず第一にカテーテル感染症を疑うべき状況にあったと認められる。」と認定しました．
被告は、「カテーテル感染症の定義を、中心静脈カテーテル留置例における発熱で、他に明らかな感染源がなく、カテーテル抜去により解熱し、その他の臨床症状が改善した場合とした上で、本件ではこれに当てはまらないために、カテーテル感染症は否定されたと主張し」ましたが，同判決は，「この定義は、あくまでカテーテル感染症の確定診断のための定義であり、ＩＶＨカテーテルの抜去の判断に当たっては、カテーテル感染症の確定診断まで至らずとも、他に疑うべきものと比べてこれをより強く疑えば抜去すべきことになるのであるから、カテーテル感染症との確定診断が可能であったかとは問題が異なるものであり、この点についての被告の主張には理由がない。」としました．
このような判断手法は，参考になります．
なお，これは私が担当した事件ではありません．
「３ 争点(1)（ＩＶＨカテーテルを早期に抜去すべき義務の有無）について
(1)ア 亡Ａの５月３０日午後４時の発熱以降の病態については、上記１で認定した事実の経過から事後的に判断すると、Ｊ大学病院が診断したとおり、カンジダによるカテーテル感染症を発症していたものと認めるのが相当であり、他方、同人には臨床的に問題にすべき縫合不全は生じていなかったと認めるのが相当である（Ｋ〔２８、２９ 。〕）
イ これに対し、Ｈ医師は、上記病態は、事後的に見ても縫合不全によるものであると証言しているが（Ｈ〔３０、３１ 、上記１(6)アのとおり、〕）Ｊ大学病院入院後の６月５日のＣＴ検査によっても縫合不全が認められなかったことからすると、同日はもとより、それ以前においても、縫合不全はなかったと認めるべきであり（上記Ｋ証言 、Ｈ医師の上記証言は採用）できない。
ウ また、被告は、本件ではカテーテルを抜去しても解熱していないことから、カテーテル感染症ではないと主張している。しかし、本件では、被告病院において、メチロン、ベギータ等の解熱剤が複数回投与されている。
これらの解熱剤は、他の解熱剤では効果が期待できないか、あるいは他の解熱剤の投与が不可能な場合の緊急解熱に用いるとされる解熱剤であり、このような強力な解熱剤を用いていることからすると、本来の熱型は修飾されているといえ、発熱の態様からは、患者の病態を判断することはできない。これらの薬剤の添付文書には、感染症を不顕在化するおそれがある旨が記載されている（甲Ｂ２０、２１ 。）
(2)ア 上記の事後的な判断を前提として、原告らは、５月３０日午後４時に亡Ａが３８度７分の高熱を発した時点、もしくは、遅くとも同月３１日午後７時にＩＶＨルートで滴下不良が生じた時点において、被告病院担当医師には、カテーテル感染症を疑ってＩＶＨカテーテルを早期に抜去すべき義務があると主張するので、この点について検討する。
イ 上記１(3)ないし(5)のとおり、５月２日にＩＶＨカテーテルが挿入され、それ以後６月３日に抜去するまで、カテーテルが留置されていたところ、長期間に渡りＩＶＨカテーテルを留置することにより感染の危険性が高まるとされているのであるから、この留置期間の面からして、留置中には常にＩＶＨカテーテル感染を念頭に置き、疑うべき状況にあったといえる（Ｎ〔３ 。〕）
次に、亡Ａは、臨床病期IV期の担癌患者であり、免疫抑制状態による易感染状態にあったことは当事者間に争いがないところ、このような状態の患者に対しては、感染症についての厳重な配慮が要請されているのであるから、カテーテル感染症を含む感染症一般について、その発症の有無をより慎重に観察すべきであったといえる。この点については、Ｈ医師も同旨の証言をしている（乙Ａ７〔２ 、Ｈ〔２９、３０ 、Ｎ〔１４ 。〕 〕 〕）
また、上記１(4)及び(5)のとおり、亡Ａは、５月２２日に直腸癌に対しての低位前方切除術を受け、その８日後の５月３０日午後４時に３８度７分の高熱を発したことが認められる。上記２(1)イのとおり、カテーテル感染症の症状として、発熱があることからすれば、この発熱は、カテーテル感染症を疑わせる所見であると認められる。
さらに、上記１(5)ウのとおり、同月３１日の午後７時にＩＶＨルートで滴下不良が生じているところ、ＩＶＨルートの滴下不良は、カテーテル感染症の発症を疑わせる事実になるといえる。すなわち、点滴ルートの中で一番細い部分であるカテーテルの先端に異物が付着することを一つの原因として、滴下不良が起こることからすれば、点滴の滴下不良は、カテーテル先に血栓やフィブリンが付着したことを強く疑わせる所見であるとい
え、上記２(1)アのとおり、カテーテル感染症は、カテーテル先に血栓やフィブリンが付着し、細菌・真菌等の培地となることにより、発生するのであるから、滴下不良は、カテーテル感染症を強く疑わせる所見であるといえる（Ｎ〔４、５ 。〕）
この点について、被告は、同日の滴下不良は、カテーテルのセット交換によって解消しているのであるから、滴下不良は、カテーテル感染を原因とするものではないと主張する。しかし、セット交換の際にも、フラッシュの作業をすることにより、カテーテル先のフィブリン等が取れ、滴下不良の症状が改善することもあることからすれば（Ｎ〔３８〕） 、この点を理由に、滴下不良の原因がカテーテル感染であることを否定することはできない。
ウ 以上の点から判断するに、まず、５月３０日午後４時の時点では、発熱の症状があったものの、この症状は、カテーテル感染に特異的なものではなく、術後肺炎などの呼吸器感染症、腹腔内膿瘍や開腹創の化膿など縫合不全や術創の汚染による感染、重症膀胱炎や腎盂腎炎などの尿路感染症によっても生じるものである（甲Ｂ１７〔１〕） 。このうち、この時点で、呼吸器感染症については同日の胸部Ｘ線検査で異常が認められないことから
して否定されることについては、当事者間に争いはなく、腎盂腎炎についても、典型的な所見である腎部痛等がないことから否定される（甲Ｂ１７〔１〕 、Ｈ〔８〕） 。しかし、縫合不全については、ドレーンからの排液の性状からは、これを積極的に疑える状況にはなかったことからすると、これよりもカテーテル感染症を強く疑うべき状況ではあったものの、縫合不全を否定できる積極的な根拠もないことから、なおしばらくの間はカテーテル感染症と並列的に縫合不全についても疑い得る状況にあったと認められる。その場合、上記２(2)ウのとおり、縫合不全の場合には、その治療として高カロリー輸液が必要とされることからして、カテーテルの抜去の判断には慎重になる必要があるといえる。
したがって、５月３０日午後４時の発熱時点では、担当医師であるＨ医師に、カテーテル感染症を疑って直ちにＩＶＨカテーテルを抜去すべき義務があるとは認め難い。
エ これに対し、同月３１日午後７時の時点までには、前日の胸腹部のレントゲン検査によっても異常所見が見当たらず、ドレーンからの排出液も引き続き異常が認められなかったことから、縫合不全については、前日よりもさらに否定的に考えるべき要素が加わっていたのに対し、カテーテル感染症については、ＩＶＨルートの滴下不良というカテーテル感染症を強く疑わせる所見が生じていたのであるから、縫合不全についての疑いを理論的には否定はできないとしても、臨床的には、これを否定し、まず第一にカテーテル感染症を疑うべき状況にあったと認められる。そして、上記２(1)ウのとおり、カテーテル感染症に対する処置は、まずカテーテルを抜去すること以外になく、同症を疑った場合には、感染源となるカテーテルを抜去することとされているのであるから、縫合不全の危険性を念頭に置いて抜去の判断に慎重になるべきことを考慮しても、後記(3)で説示するとおり、この時点において、担当医師であるＨ医師には、ＩＶＨカテーテルを抜去すべき義務があったと認められる。
にもかかわらず、上記１(5)ウのとおり、この時点ではＩＶＨカテーテルの抜去をせず、６月２日の午後零時に至ってようやくＩＶＨルートの入替えを行ったにすぎず、その抜去は６月３日午後９時まで行われなかったものであるから、担当医師であるＨ医師には、ＩＶＨカテーテルを抜去すべき義務を怠った過失が認められる。
(3)ア これに対し、被告は、担当医師は縫合不全をまず第一に疑っており、縫合不全の治療としては高カロリー輸液が必要であることから、ＩＶＨカテーテルを抜去しなかったと主張し、Ｈ医師及びＫ医師もこれに沿う陳述及び供述をするので、この点について検討する。
イ 被告は、担当医師が、縫合不全を疑った主な根拠として、５月３１日午前１０時の３８度３分の発熱と、その３０分後に腹部に疝痛があったことを挙げ、時間的近接性からして両者は関連づけて考えるべきであるから、縫合不全が疑われると主張し、Ｈ医師もこれに沿う陳述及び証言をする。
しかしながら、上記１(5)ア及びイのとおり、亡Ａは、同月２９日から飲水し、同月３０日朝から、術後初めての流動食を開始していることからすると、この点も、腹痛の原因として考えることができる。すなわち、長期間絶食していたところに、飲水や流動食を開始すると、腸管の刺激が起こり、腸の蠕動が開始するが、そのことにより、術後に癒着した部分につき引っ張られる等の刺激が生じ、機能的に痛みが生じるとされる（Ｎ〔３２〕） 。この点について、Ｈ医師は、流動食の開始によって痛みが生じることはない旨証言するが、同人は、前日からの飲食にもかかわらず、前日には強い腹痛は生じていないことを指摘するのみであって、腸の蠕動による癒着の影響には何ら言及しておらず、上記の機序を否定するものではないのであるから（Ｈ〔２８ 、流動食が腹痛の原因となり得る可能性は否定〕）できず、腹痛から直ちに縫合不全を疑うべきであるとまではいえない。
また、上記２(2)イのとおり、縫合不全が生じた場合には、ドレーンからの排液に汚色等が生じるとされるところ、本件では、上記１(5)ウのとおり、ドレーンからの排出液は、一貫してきれいなままであったものであり、この点は縫合不全とは直ちに結びつかない所見であるといえる。
この点について、Ｈ医師は、ドレーンの設置位置によってはドレーンから異常所見が見られないこともあり得る旨証言するが（Ｈ〔２９〕） 、この可能性があることにより縫合不全という判断の整合性について説明ができるとしても、ドレーンからの排出液がきれいであることは、本来的には、縫合不全と矛盾する所見といえ、この所見からは、縫合不全以外の原因をまずは疑うべきであるといえる。証人Ｎも、腹膜刺激症状があって腹膜炎
を起こしているような印象をもったことからすると、手術創の部位からして相当量の膿が腹腔内に貯留しており、ドレーンの留置位置がいかなるものであったとしても、排出液の状態が変化することを想定すべきであるのに、それとドレーンから汚染されたものが出ていないことは矛盾する所見であるから、ここで疑問が生ずるはずである旨のこれに沿う証言をしている（Ｎ〔２８ないし３０〕） 。
以上のように、被告主張の上記の根拠から、縫合不全をまず第一に疑うべきということはできず、むしろ、ＩＶＨ滴下不良というカテーテル感染症を窺わせる所見や、ドレーンからの排液がきれいなままであるという縫合不全に矛盾する所見も見られる以上、カテーテル感染症をより強く疑うべきであったというべきである。
ウ なお、被告は、カテーテル感染症の定義を、中心静脈カテーテル留置例における発熱で、他に明らかな感染源がなく、カテーテル抜去により解熱し、その他の臨床症状が改善した場合とした上で、本件ではこれに当てはまらないために、カテーテル感染症は否定されたと主張し、Ｈ医師もこれに沿う陳述及び供述をする。しかしながら、この定義は、あくまでカテーテル感染症の確定診断のための定義であり、ＩＶＨカテーテルの抜去の判断に当たっては、カテーテル感染症の確定診断まで至らずとも、他に疑うべきものと比べてこれをより強く疑えば抜去すべきことになるのであるから、カテーテル感染症との確定診断が可能であったかとは問題が異なるものであり、この点についての被告の主張には理由がない。
エ さらに、被告は、縫合不全が強く疑われることを前提に、縫合不全の場合には、治療として高カロリー輸液が必要であることから、カテーテル抜去の判断が困難であったと主張する。そして、末梢からの点滴ルートを確保することが、不可能若しくは著しく困難であったことを、その主張の前提としている。
しかし、上記のように、５月３１日の午後７時の時点では、カテーテル感染症が強く疑われたのであるから、カテーテル感染症に対する措置を中心に考えるべきであった。Ｋ医師も、末梢からの安定した輸液管理が可能であれば、ＩＶＨカテーテルを抜く場合もある旨述べている（Ｋ〔４８〕）。
また、被告病院では、まず、末梢ルートを確保してみる等のカテーテル抜去に向けた何らかの方策を検討したとは認められず、安易にカテーテルの抜去が不可能であると判断したものであるとも見ることができる。実際に、被告病院においては、上記１(5)エのとおり、６月１日以降、末梢からの点滴ルートを確保してそこからの輸液も継続していることからすると、末梢からのルート管理が煩雑であるという事情があったとしても、不可能若しくは著しく困難であったとまではいえず、被告の主張はその前提を欠くものである。
以上より、この点についての被告の主張には理由がない。」
谷直樹
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by medical-law
| 2022-01-03 02:01
| 医療事故・医療裁判
