死因の認定 東京地裁平成１８年１１月２２日判決
東京地裁平成１８年１１月２２日判決（裁判長 藤山雅行）は，亡Ａの死亡原因について，原告がＩＶＨカテーテル感染を原因とする敗血症とそれに続発する腎不全及び心不全であると主張し，被告が癌の再発による悪疫質と癌性出血によるものであると主張した事案で，「亡Ａは、死亡に至るまで、被告病院で発症したカテーテル感染を原因とする敗血症の影響から脱却できなかったものと認められるところ、これによって同人の全身状態が低下していたことは明らかであり、そのような状態の下で上記(1)イのとおり、再発腫瘍切除術後に下血が継続したことにより、亡Ａは、術後に全身状態が急激に悪化して死亡するに至ったと認められる（Ｎ〔３５〕）。そうすると、上記の腎不全等がなくても、下血の継続により亡Ａは早晩死亡するに至ったとは認められるものの、前提としての全身状態の低下がない以上は、その経過はより緩慢なものとなり、死期もまたより遅くなったと認めるのが相当であり、そのように認められる以上、上記のカテーテル感染を原因とする敗血症に続発した腎不全及び心不全は、亡Ａの死期を有意に早めたものと認められる。」と認定しました．
カテーテル感染を原因とする敗血症が各臓器に大きな影響を与え全身状態の低下を生じたことを認定し，敗血症に続発した腎不全及び心不全は、亡Ａの死期を有意に早めたと観と認めたことは，参考になります．
なお，これは私が担当した事件ではありません．
「(1) 亡Ａの死亡原因について
ア 原告らは、亡Ａの死亡原因は、被告病院におけるＩＶＨカテーテル感染を原因とする敗血症とそれに続発する腎不全及び心不全であると主張し、証人Ｎもこれに沿う陳述及び供述をする。
これに対し、被告は、亡Ａの死亡原因は、癌の再発による悪疫質と癌性出血によるものであると主張し、Ｈ医師及びＫ医師もこれに沿う陳述及び証言をする。
イ そこで、亡Ａの死亡原因について検討するに、まず、上記１(3)アのとおり、亡Ａの大腸癌は脳に転移していたところ、上記２(6)の基準からして、臨床病期はIV期、デュークス分類はデュークスＤであり、相当程度進行した癌であったといえる。また、その予後について、大腸癌の転移例について検討した乙Ｂ１６では、大腸癌で脳転移を来した３例については、それぞれ、退院から１７５日目、１５０日目、入院８７日目に死亡したと
報告されている。Ｋ医師は、大腸癌脳転移症例の確定診断時からの平均生存期間は、治療の有無を問わず約６か月であると陳述している（乙Ａ９〔１２〕） 。
亡Ａについては、上記１(7)ウのとおり、Ｍ病院入院中に、頻回の痙攣発作が見られ、ＣＴ検査の結果、脳腫瘍の可能性も否定できない旨が指摘されており、また、上記１(7)エのとおり、肛門部付近に腫瘍からの出血が見られていることからすると、大腸癌の影響が強く疑われるところであり、証人Ｎも、亡Ａの予後について、普通の家庭での生活ができるのは半年から１年程度であると証言している（Ｎ〔１５〕）。
これに対し、上記１認定の事実経過のとおり、亡Ａは、手術から約７か月生存しているところ、上記のように亡Ａに予想された生命予後が極めて短いこと、解剖結果においても、上記１(9)のとおり、リンパ節等への転移が見られていることからすると、大腸癌が亡Ａの死亡に有意に影響したものと認められるし、上記１(7)の経過に照らすと、より直接的には、１１月に至って肛門付近に再発した腫瘍に対する切除術後に下血が継続したことが、亡Ａの死亡に大きく寄与したものと認められる。
ウ(ア) 他方、本件の経過を見るに、被告病院における５月３０日午後４時以降の亡Ａの諸症状は、上記３(1)のとおり、カテーテル感染症に起因するものであると認められる。そして、上記１(5)エのとおり、６月１日午後零時ころ、３８度７分の発熱が見られ、心拍数が１１０程度に上昇しており、同日午後８時までには尿量の低下が見られ、血圧も８５/５０に低下し、午後９時には不整脈が生じ、深大呼吸等が見られており、上記２(4)ア及びイで述べたところからすると、同日には亡Ａは敗血症、の兆候を示していたといえる。その後、上記１(5)エないしカのとおり同日午後８時以降にイノバンが投与され、尿量については改善が見られたが、６月３日午後２時には無尿状態となっており、上記２(4)ウで述べたところからすると、遅くとも同月２日午後から３日にかけての時期に、亡Ａは敗血症性ショックないしプレショックの状態に至ったものと認められる（Ｎ〔１１、１２ 。〕）
(イ) そして、上記１(6)アのとおり、Ｊ大学病院入院時には、亡Ａは、白血球は１００００、ＣＲＰは２５．１mg/dl、真菌の存在を示すβ－Ｄ－グルカンは５２２０pg/mlであり、敗血症性ショック、急性腎不全心不全との診断の下、ＩＣＵにて治療が開始されている。また、Ｊ大学病院退院時には、白血球は６０００、ＣＲＰは７．１mg/dl、β－Ｄ－
グルカンは３０８３pg/mlであり、これらの値からすると、白血球の値は低下しているものの、いまだ亡Ａは感染から脱却していないと評価できる。さらに、上記１(6)ウのとおり、同院入院時の亡Ａは、挨拶程度の発語はあったものの、十分にコミュニケーションが取れない状態であったことも認められ、上記１(5)アのとおり、感染症発症前には通常の
会話が可能であったことにも鑑みると、このような意識レベルの状態であったことからしてもまた、カテーテル感染症の継続が推認される。
さらに、上記１(7)イのとおり、亡ＡのＭ病院入院時の意識レベルはＪＣＳIIであり、同院入院中も依然として十分な意思表示ができない状態であったこと、感染を示すＣＲＰの値が継続して異常値を示していたことからすると、亡Ａの感染症は、Ｍ病院入院中においても継続していたといえる。
以上の一連の経過からすると、亡Ａは、死亡に至るまで、被告病院において罹患した感染症及びそれに続発した腎不全及び心不全の影響から脱却できていないことが認められる。この点については、Ｋ医師も、「敗血症による悪性ＳＩＲＳから多臓器不全（ＭＯＦ）への進展は、「将棋倒し」に例えられる。ＭＯＦに向けての炎症反応のスイッチがひとたび「ＯＮ」になれば、将棋倒しのように炎症反応のカスケードが駆動する。ＭＯＦに至る一連の連鎖反応を完全に制御し、抑制し得る治療法は未だ確立されていない」旨を陳述しており（乙Ａ７〔９〕）、上記の亡Ａの経過も、このような感染症に起因する一連の流れとして評価し得るものである。
(ウ) 以上の経過に加えて、病理解剖においても、左右の総腸骨動脈に新旧混在した感染巣が見られることからすれば、亡Ａが感染症から脱却できずに、時期を異にして、何度も感染を繰り返したことが推認できる。
また、一部器質化した血栓の形成、血管壁の一部にリンパ球や異物巨細胞を伴う塞栓が見られ、左右心室細胞壁には敗血症による変化と思われるリンパ球と異物巨細胞の小集ぞく症が散在し、左腎には、カンジダの感染を伴う腎盂腎炎が見られていることからすれば、感染症が繰り返したことが、各臓器に大きな影響を与えたことが推認できる。これらの所
見は、上記認定の経過に合致するものである。
さらに、上記１(9)のとおり、病理解剖報告書では、「直接死因としては、経過中のＩＶＨ感染による敗血症とそれに続発する腎不全及び心不全」としているが、これも、上記の所見からして、上記認定の経過と同様の判断をしたものと考えられる。
なお、この病理解剖を担当したＯ医師及びＰ医師は、ＩＶＨ感染の時期は、被告病院、Ｊ大学病院及びＭ病院のいずれの入院時であるかを特定することは不可能であるとしており、その理由として、Ｐ医師は、感染の時期は、臨床経過から判断すべきであるとしている（書面尋問の結果）が、上記の解剖結果の評価と、臨床経過は矛盾しないものである。
(エ) 以上からすると、亡Ａは、死亡に至るまで、被告病院で発症したカテーテル感染を原因とする敗血症の影響から脱却できなかったものと認められるところ、これによって同人の全身状態が低下していたことは明らかであり、そのような状態の下で上記(1)イのとおり、再発腫瘍切除術後に下血が継続したことにより、亡Ａは、術後に全身状態が急激に悪化して死亡するに至ったと認められる（Ｎ〔３５〕）。そうすると、上記の腎不全等がなくても、下血の継続により亡Ａは早晩死亡するに至ったとは認められるものの、前提としての全身状態の低下がない以上は、その経過はより緩慢なものとなり、死期もまたより遅くなったと認めるのが相当であり、そのように認められる以上、上記のカテーテル感染を原因とする敗血症に続発した腎不全及び心不全は、亡Ａの死期を有意に早めたものと認められる。
エ これに対し、被告は、被告病院で見られた敗血症は、カテーテル感染に由来するものではなく、深在性真菌症がその原因であると主張し、その根、拠として、被告は、β－Ｄ－グルカンが２０００pg/ml以上の高値の場合腸管等に由来する深在性真菌症であり、カテーテルに由来するものではないことを挙げる。Ｋ医師も、これに沿う陳述ないし証言をする。
しかし、β－Ｄ－グルカンが２０００pg/ml以上の高値の場合、腸管等に由来する深在性真菌症であるといえる根拠について特に示されておらず、そのような知見があると評価するだけの証拠はない。
他方、入院患者で発熱した患者２０２例についてβ－Ｄ－グルカン値を測定した調査結果を示した甲Ｂ３３によれば、深在性真菌症の症例全てにおいて、β－Ｄ－グルカン値は１０００pg/ml以下であったとされている。
また、β－Ｄ－グルカンが異常高値を示した症例についての報告である乙Ｂ１０についても、単に深在性真菌症例においてβ－Ｄ－グルカン値が１０００pg/ml以上を示した症例についての報告に過ぎず、深在性真菌症とカテーテル感染症の区別について論じたものではない。
さらに、被告は、亡Ａの症例について報告した論文であるとする乙Ｂ２０をその根拠とするが、同論文は、β－Ｄ－グルカン高値が持続した原因について、諸臓器で真菌感染が持続した可能性について述べるものであり、感染の原因について述べるものではない。むしろ、同論文は、病歴上、消化管からの感染が最も疑われたが、数回にわたるＣＴ撮影及び大腸内視鏡検査においても感染源を特定することができなかったとしており、β－Ｄ－グルカン値により感染源が特定できるという被告の主張に沿うものとはいえない。
したがって、上記の被告の主張には理由がないといわざるを得ない。」
谷直樹
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カテーテル感染を原因とする敗血症が各臓器に大きな影響を与え全身状態の低下を生じたことを認定し，敗血症に続発した腎不全及び心不全は、亡Ａの死期を有意に早めたと観と認めたことは，参考になります．
なお，これは私が担当した事件ではありません．
「(1) 亡Ａの死亡原因について
ア 原告らは、亡Ａの死亡原因は、被告病院におけるＩＶＨカテーテル感染を原因とする敗血症とそれに続発する腎不全及び心不全であると主張し、証人Ｎもこれに沿う陳述及び供述をする。
これに対し、被告は、亡Ａの死亡原因は、癌の再発による悪疫質と癌性出血によるものであると主張し、Ｈ医師及びＫ医師もこれに沿う陳述及び証言をする。
イ そこで、亡Ａの死亡原因について検討するに、まず、上記１(3)アのとおり、亡Ａの大腸癌は脳に転移していたところ、上記２(6)の基準からして、臨床病期はIV期、デュークス分類はデュークスＤであり、相当程度進行した癌であったといえる。また、その予後について、大腸癌の転移例について検討した乙Ｂ１６では、大腸癌で脳転移を来した３例については、それぞれ、退院から１７５日目、１５０日目、入院８７日目に死亡したと
報告されている。Ｋ医師は、大腸癌脳転移症例の確定診断時からの平均生存期間は、治療の有無を問わず約６か月であると陳述している（乙Ａ９〔１２〕） 。
亡Ａについては、上記１(7)ウのとおり、Ｍ病院入院中に、頻回の痙攣発作が見られ、ＣＴ検査の結果、脳腫瘍の可能性も否定できない旨が指摘されており、また、上記１(7)エのとおり、肛門部付近に腫瘍からの出血が見られていることからすると、大腸癌の影響が強く疑われるところであり、証人Ｎも、亡Ａの予後について、普通の家庭での生活ができるのは半年から１年程度であると証言している（Ｎ〔１５〕）。
これに対し、上記１認定の事実経過のとおり、亡Ａは、手術から約７か月生存しているところ、上記のように亡Ａに予想された生命予後が極めて短いこと、解剖結果においても、上記１(9)のとおり、リンパ節等への転移が見られていることからすると、大腸癌が亡Ａの死亡に有意に影響したものと認められるし、上記１(7)の経過に照らすと、より直接的には、１１月に至って肛門付近に再発した腫瘍に対する切除術後に下血が継続したことが、亡Ａの死亡に大きく寄与したものと認められる。
ウ(ア) 他方、本件の経過を見るに、被告病院における５月３０日午後４時以降の亡Ａの諸症状は、上記３(1)のとおり、カテーテル感染症に起因するものであると認められる。そして、上記１(5)エのとおり、６月１日午後零時ころ、３８度７分の発熱が見られ、心拍数が１１０程度に上昇しており、同日午後８時までには尿量の低下が見られ、血圧も８５/５０に低下し、午後９時には不整脈が生じ、深大呼吸等が見られており、上記２(4)ア及びイで述べたところからすると、同日には亡Ａは敗血症、の兆候を示していたといえる。その後、上記１(5)エないしカのとおり同日午後８時以降にイノバンが投与され、尿量については改善が見られたが、６月３日午後２時には無尿状態となっており、上記２(4)ウで述べたところからすると、遅くとも同月２日午後から３日にかけての時期に、亡Ａは敗血症性ショックないしプレショックの状態に至ったものと認められる（Ｎ〔１１、１２ 。〕）
(イ) そして、上記１(6)アのとおり、Ｊ大学病院入院時には、亡Ａは、白血球は１００００、ＣＲＰは２５．１mg/dl、真菌の存在を示すβ－Ｄ－グルカンは５２２０pg/mlであり、敗血症性ショック、急性腎不全心不全との診断の下、ＩＣＵにて治療が開始されている。また、Ｊ大学病院退院時には、白血球は６０００、ＣＲＰは７．１mg/dl、β－Ｄ－
グルカンは３０８３pg/mlであり、これらの値からすると、白血球の値は低下しているものの、いまだ亡Ａは感染から脱却していないと評価できる。さらに、上記１(6)ウのとおり、同院入院時の亡Ａは、挨拶程度の発語はあったものの、十分にコミュニケーションが取れない状態であったことも認められ、上記１(5)アのとおり、感染症発症前には通常の
会話が可能であったことにも鑑みると、このような意識レベルの状態であったことからしてもまた、カテーテル感染症の継続が推認される。
さらに、上記１(7)イのとおり、亡ＡのＭ病院入院時の意識レベルはＪＣＳIIであり、同院入院中も依然として十分な意思表示ができない状態であったこと、感染を示すＣＲＰの値が継続して異常値を示していたことからすると、亡Ａの感染症は、Ｍ病院入院中においても継続していたといえる。
以上の一連の経過からすると、亡Ａは、死亡に至るまで、被告病院において罹患した感染症及びそれに続発した腎不全及び心不全の影響から脱却できていないことが認められる。この点については、Ｋ医師も、「敗血症による悪性ＳＩＲＳから多臓器不全（ＭＯＦ）への進展は、「将棋倒し」に例えられる。ＭＯＦに向けての炎症反応のスイッチがひとたび「ＯＮ」になれば、将棋倒しのように炎症反応のカスケードが駆動する。ＭＯＦに至る一連の連鎖反応を完全に制御し、抑制し得る治療法は未だ確立されていない」旨を陳述しており（乙Ａ７〔９〕）、上記の亡Ａの経過も、このような感染症に起因する一連の流れとして評価し得るものである。
(ウ) 以上の経過に加えて、病理解剖においても、左右の総腸骨動脈に新旧混在した感染巣が見られることからすれば、亡Ａが感染症から脱却できずに、時期を異にして、何度も感染を繰り返したことが推認できる。
また、一部器質化した血栓の形成、血管壁の一部にリンパ球や異物巨細胞を伴う塞栓が見られ、左右心室細胞壁には敗血症による変化と思われるリンパ球と異物巨細胞の小集ぞく症が散在し、左腎には、カンジダの感染を伴う腎盂腎炎が見られていることからすれば、感染症が繰り返したことが、各臓器に大きな影響を与えたことが推認できる。これらの所
見は、上記認定の経過に合致するものである。
さらに、上記１(9)のとおり、病理解剖報告書では、「直接死因としては、経過中のＩＶＨ感染による敗血症とそれに続発する腎不全及び心不全」としているが、これも、上記の所見からして、上記認定の経過と同様の判断をしたものと考えられる。
なお、この病理解剖を担当したＯ医師及びＰ医師は、ＩＶＨ感染の時期は、被告病院、Ｊ大学病院及びＭ病院のいずれの入院時であるかを特定することは不可能であるとしており、その理由として、Ｐ医師は、感染の時期は、臨床経過から判断すべきであるとしている（書面尋問の結果）が、上記の解剖結果の評価と、臨床経過は矛盾しないものである。
(エ) 以上からすると、亡Ａは、死亡に至るまで、被告病院で発症したカテーテル感染を原因とする敗血症の影響から脱却できなかったものと認められるところ、これによって同人の全身状態が低下していたことは明らかであり、そのような状態の下で上記(1)イのとおり、再発腫瘍切除術後に下血が継続したことにより、亡Ａは、術後に全身状態が急激に悪化して死亡するに至ったと認められる（Ｎ〔３５〕）。そうすると、上記の腎不全等がなくても、下血の継続により亡Ａは早晩死亡するに至ったとは認められるものの、前提としての全身状態の低下がない以上は、その経過はより緩慢なものとなり、死期もまたより遅くなったと認めるのが相当であり、そのように認められる以上、上記のカテーテル感染を原因とする敗血症に続発した腎不全及び心不全は、亡Ａの死期を有意に早めたものと認められる。
エ これに対し、被告は、被告病院で見られた敗血症は、カテーテル感染に由来するものではなく、深在性真菌症がその原因であると主張し、その根、拠として、被告は、β－Ｄ－グルカンが２０００pg/ml以上の高値の場合腸管等に由来する深在性真菌症であり、カテーテルに由来するものではないことを挙げる。Ｋ医師も、これに沿う陳述ないし証言をする。
しかし、β－Ｄ－グルカンが２０００pg/ml以上の高値の場合、腸管等に由来する深在性真菌症であるといえる根拠について特に示されておらず、そのような知見があると評価するだけの証拠はない。
他方、入院患者で発熱した患者２０２例についてβ－Ｄ－グルカン値を測定した調査結果を示した甲Ｂ３３によれば、深在性真菌症の症例全てにおいて、β－Ｄ－グルカン値は１０００pg/ml以下であったとされている。
また、β－Ｄ－グルカンが異常高値を示した症例についての報告である乙Ｂ１０についても、単に深在性真菌症例においてβ－Ｄ－グルカン値が１０００pg/ml以上を示した症例についての報告に過ぎず、深在性真菌症とカテーテル感染症の区別について論じたものではない。
さらに、被告は、亡Ａの症例について報告した論文であるとする乙Ｂ２０をその根拠とするが、同論文は、β－Ｄ－グルカン高値が持続した原因について、諸臓器で真菌感染が持続した可能性について述べるものであり、感染の原因について述べるものではない。むしろ、同論文は、病歴上、消化管からの感染が最も疑われたが、数回にわたるＣＴ撮影及び大腸内視鏡検査においても感染源を特定することができなかったとしており、β－Ｄ－グルカン値により感染源が特定できるという被告の主張に沿うものとはいえない。
したがって、上記の被告の主張には理由がないといわざるを得ない。」
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by medical-law
| 2022-01-03 05:50
| 医療事故・医療裁判
