血栓の存在を疑わせる所見がないことを確認する注意義務 名古屋高裁平成29年7月7日判決
名古屋高裁平成29年7月7日判決（裁判長 孝橋宏）は，「血栓の存在を疑うべき所見が認められる場合に，これを看過してカテーテルアブレーションを実施した結果，患者に脳梗塞等の重篤な後遺症が残った場合には，担当医師は，血栓の存在を疑わせる所見がないことを確認する注意義務を尽くさなかったことによる過失責任を免れない」と一般的な基準を示し，「本件ＴＥＥの画像から認められるクローバー様の陰影及びいぼ様の陰影は，血栓を疑わせる所見であったと認められるから，Ｂ医師には，本件施術を実施するに当たり，血栓を疑わせる所見がないことを確認する注意義務を尽くさなかった過失があったと認められる。」と判示しました．
同判決は，血栓の存在を疑うべき所見が認められる場合にあることを画像（客観的証拠）から丁寧に認定しています．
（原審は，医師の供述，証言を信用期できるとして，画像自体についての検討が弱かったように読めます．）
なお，これは私が担当した事件ではありません．
「３ 争点(1)（Ｂ医師の過失の有無）について
(1) カテーテルアブレーションを実施する医師の注意義務について
前提事実記載のとおり，左房ないし左心耳内に血栓が存在する場合のみならず，その存在が疑われる場合であっても，カテーテルアブレーションを実施することは禁忌とされているから（原判決５頁１０から１１行目），血栓の存在を疑うべき所見が認められる場合に，これを看過してカテーテルアブレーションを実施した結果，患者に脳梗塞等の重篤な後遺症が残った場合には，担当医師は，血栓の存在を疑わせる所見がないことを確認する注意義務を尽くさなかったことによる過失責任を免れないと解すべきである。
(2) 本件ＣＴの画像について
証拠（甲Ｂ２３，乙Ａ２）によれば，７月２２日に撮影された本件ＣＴの画像には，控訴人の左心耳内に１０数mmの球状の陰影欠損が存在することが認められ，控訴人から提出された各医師の意見書（甲Ｂ１９の１，甲Ｂ２２，２３）によれば血栓の存在を強く疑うとされ，被控訴人から提出されたＪ医師の意見書（乙Ｂ１８）においても，上記陰影欠損について血栓を疑う旨が記載されていることに照らせば，少なくとも７月２２日時点で，控訴人の左心耳内に相当な大きさを有する血栓が存在したことが強く疑われるというべ
きである。
これに対し，被控訴人は，本件ＣＴ画像について，櫛状筋又は血流が悪く造影剤が行き渡らない等のいずれの理由によるものかを判断できるほど明瞭な画像ではないと主張するが，証拠（甲Ｂ１４の１ないし，甲Ｂ２３，乙Ａ２）によれば，本件ＣＴの画像は最新の３２０列の機種により心電図同期で撮影されたことが認められ，陰影欠損の境界が明瞭であり，造影剤のムラと，控訴人が心不全を合併した持続性心房細動であり，血栓が生じやすい状態にあったことも併せ考えると，本件ＣＴの画像上の陰影から血栓の存在が強く疑われたというべきである。
そして，本件施術が特に緊急を要するものではなく，仮に血栓が存在した場合に重篤な合併症を引き起こすおそれがあったこと，本件ＣＴの実施日から本件施術の実施日までの期間が１２日間であったことに照らせば，本件ＣＴにより血栓を強く疑わせる陰影が認められた以上，Ｂ医師は，本件ＴＥＥに際し，控訴人の左心耳内をより慎重に検査して，血栓を疑わせる所見がないことを十分に確認する義務を負っていたというべきである。
(3) 本件ＴＥＥの画像について
そこで，本件ＴＥＥの画像から左心耳内に血栓の存在を疑うべき所見はないといえるかについて検討するに，証拠（乙Ａ３）及び弁論の全趣旨（被控訴人の平成２５年４月１７日付け準備書面(2)添付資料３等）によれば，「１２：０８：５０」の画像には，左心耳内の入口付近にクローバー様の異常陰影が存在すること，「１２：１１：３９」，「１２：１５：３０」及び「１２：１６：４２」の各画像には，左心耳内にいぼ様の異常陰影が存在することが，それぞれ認められる。
ア クローバー様の陰影について
被控訴人は，本件ＴＥＥの画像上に現れたクローバー様の陰影について，ダイナミックに形状が変化し，後の画像で消滅していることから，スラッジであると主張し，Ｂ医師が同旨の供述をする。
確かに，「１２：０８：５０」の画像上に現れたクローバー様の陰影は，同画像中で形状が変化しているようにも見え，また，「１２：１１：３９」の画像上には描出されていないことが認められる。
しかしながら，他方で，「１２：０８：５０」の画像上，クローバー様の陰影の境界はかなり明瞭であり，形状が変化しているのではなく，ひらひらと動いているようにも見えること，「１２：１１：３９」までのわずか３分間足らずの間に，明瞭に描出されたスラッジが完全に消滅することは考え難く，単に撮影断面の違いから描出されなかった可能性も否定し難いこと，専門医であるＦ医師（甲Ｂ４の１）及びＧ医師（甲Ｂ２２）が，上記各画像を見た上で，血栓を考える旨の診断をしていることに照らすと，本件ＴＥＥの画像のみから，クローバー様の陰影がスラッジであると断定することはできない。
イ いぼ様の陰影について
被控訴人は，本件ＴＥＥの画像上に描出されたいぼ様の陰影は櫛状筋であると主張し，Ｂ医師が同旨の供述をする。
しかしながら，一般に櫛状筋は線状構造で，櫛の歯のように並列して存在するところ（乙Ｂ１４・９３頁等），Ｂ医師がいぼ様の陰影を櫛状筋と判断した根拠として述べるのは，いぼのように見えたものが対側に向かって連続してつながっている様子があったという点であるが，Ｂ医師自身，一般には櫛状筋はマッチ棒のように頭があって下に筋肉が続く構造をしており，しており，本件ＴＥＥの画像のように先細りになって対側と連続するように写ることは多くないことを供述しており（証人Ｂ５２，５９頁），いぼ様の陰影が一般的な櫛状筋の形状とは異なることを認めている。また，櫛状筋に関する書証（乙Ｂ２０）には，成人の心耳は，径が１mm超の櫛状筋を有するとの記述があるのに対し，本件ＴＥＥの画像（乙Ａ３）によれば，いぼ様の陰影の径が１cm程度あることが認められるところ，Ｂ医師は，本件ＴＥＥの画像の目盛りを読み違え，上記陰影の径が５mm程度であることを前提に，櫛状筋としては比較的大きめであると供述し（証人Ｂ２３頁），いぼ様の陰影の径が一般的な櫛状筋と比較して大きいものであったことを認めている。
他方で，専門医であるＦ医師，Ｇ医師及びＨ医師が，本件ＴＥＥの画像を確認した上で，いぼ様の陰影についていずれも血栓又は血栓を疑う旨の診断をしている。また，血栓の形状は様々であり，心耳壁や櫛状筋に有茎で付着する場合もあるとされていること（乙Ｂ３・４２４頁図６，乙Ｂ１１・１９８，１９９頁図１３等）に照らすと，いぼのように見えたものが対側に向かって連続してつながっている様子があったことから，直ちにいぼ様の陰影が血栓である可能性を否定することはできない。
以上によれば，本件ＴＥＥの画像のみから，いぼ様の陰影が櫛状筋であると断定することはできない。
これに対し，被控訴人は，控訴人の本件施術後の心臓ＣＴ画像（乙Ａ１０），Ｂ医師が検査した他の患者のＴＥＥ画像（乙Ｂ２３の１，２）を示して幅１cm程度の櫛状筋や先細りの糸状の構造で対側と連続する櫛状筋が存在する旨主張するが，Ｕ病院副院長循環器内科Ｌ医師は，被控訴人が櫛状筋と指摘する陰影について，いずれも左心耳の構造物である可能性が高く，櫛状筋の可能性が否定できないものであっても，幅は３～４mm前後である旨の判断を示しており（甲Ｂ３４，３５の１ないし４，甲Ｂ３６の１ないし３），控訴人のＣＴ画像（乙Ａ１０）の陰影と本件ＴＥＥの画像のいぼ様の陰影との対応関係も明らかではないことに照らすと，これらの画像をもって，本件ＴＥＥの画像のいぼ様の陰影をもって櫛状筋であると認めることはできない。
ウ 本件ＴＥＥの画像の異常陰影が血栓であると疑わせる事情
左心耳内の血流速度のピーク速度が２０cm／ｓを下回ると，左心耳内に血栓が形成されやすくなるとされているところ（甲Ｂ２４），本件ＴＥＥ時の左心耳内の血流速度は，１２時１３分記録のドプラ法による計測値からピーク速度が１９．２cm／ｓと１５．４cm／ｓで，いずれも２０cm／ｓを下回っていたことが認められる。そして，上記認定した医学的文献（乙Ｂ１４・３２，３３頁）によれば，左心耳内の血栓と櫛状筋の鑑別はときに難しいことがあり，もやもやエコーや左心耳血流速度などを参考にするとされているところ，Ｂ医師は，本件ＴＥＥ時にもやもやエコーが見られたことを認めている（証人Ｂ１６，１９頁）。
エ これらの事情に照らすと，本件ＴＥＥの画像上に認められるクローバー様の陰影及びいぼ様の陰影が，スラッジ又は櫛状筋であって，血栓を疑わせる所見と判断することはできないというべきである。
(4) 被控訴人の主張について
ア 被控訴人は，本件ＴＥＥで記録化された画像は，検査での観察時間の一部に過ぎず，実際の検査とは情報量が全く異なるから，記録化された画像のみから血栓の有無を判断することには限界がある，Ｂ医師は，左心耳内を慎重に観察した上で，各陰影が血栓ではないことを確認している旨主張し，Ｂ医師が同旨の供述をする。
しかしながら，Ｂ医師は，クローバー様の陰影について，同じ角度で観察を続けるうちに消滅したことからスラッジと判断した旨供述するものの（証人Ｂ１６頁），消滅直後の画像は記録されていない。また，いぼ様の角度も観察し，特に問題はなかったと供述するものの（同２４頁），同人の陳述書にはその旨の記載はなく，また櫛状筋の断面が見えるような画像も記録されていない。
上記のとおり，Ｂ医師は，本件ＣＴの画像に血栓であることが強く疑われる陰影が存在したことから，本件ＴＥＥに際して，左心耳内に血栓が存在しないことを慎重に確認する義務を負っていたところ，本件ＴＥＥで観察された異常陰影が血栓でないことを明らかにするような画像は記録されておらず，記録された画像のほとんどが９０度付近から観察されたものであること，上記のとおり，Ｂ医師が，本件ＴＥＥの画像の目盛りを読み違え，いぼ様の陰影の大きさを誤認していたことを併せ考えると，各異常陰影が血栓でないことを十分に確認した旨のＢ医師の供述をそのまま採用することはできない。
イ 被控訴人は，本件施術当日の控訴人のＤダイマー値が正常値である０．７μg/mlであったことから，控訴人の左心耳内に血栓を疑わせる所見があったとはいえない旨主張する。
確かに証拠（乙Ｂ１９）によれば，Ｄダイマー値が１．１５μg/ml未満の場合，ＴＥＥによって左心耳内に血栓が検出されない確率が９７％であった旨の研究結果があることが認められる。しかしながら，他方で，Ｄダイマーが陰性であっても，血栓を認める症例が散見されたとの報告がされていること（甲Ｂ５），亜急性の血栓症例（１週間以上前）や最近抗凝固療法を行った例では偽陰性となるので，Ｄダイマーの検査結果のみから血栓の有無を判断すべきではないとの指摘があること（甲Ｂ６・３０頁），Ｇ医師が，血栓の存在確認には，通常，Ｄダイマー測定，心臓ＣＴ，ＴＥＥの３つを用い総合的に判断されると述べていること（甲Ｂ２２），Ｂ医師も，Ｄダイマー値は補助的な情報であると述べていること（乙Ａ６・１２頁）も併せ考えると，控訴人のＤダイマー値が０．７μg/mlであったことをもって，直ちに本件ＴＥＥの画像上の異常陰影が血栓でないと判断することはできない。
なお，被控訴人は，急性期の脳梗塞の引き金となるのは新鮮血栓であり，器質化血栓によって急性の脳梗塞を発症することはない旨の主張をするが，器質化した血栓により脳梗塞を発症したケースを紹介する医学文献（甲Ｂ８）が提出されているのに対し，ＴＥＥにおいて器質化血栓を新鮮血栓と区別してカテーテルアブレーションの禁忌の対象から除外する医学的知見の存在を裏付ける証拠は提出されていないから，被控訴人の上記主張は，たやすく採用できない。
ウ 被控訴人は，本件施術直後に発症した控訴人の脳梗塞の原因について，本件施術中にカテーテルの先端に生じた血栓によるものである旨主張する。
しかしながら，カテーテルアブレーションの適応と手技に関するガイドライン（甲Ｂ１６）によれば，血栓塞栓症のリスクを軽減するため，アブレーション中のヘパリン投与は必須であり，活性化凝固時間（ＡＣＴ）値を３００秒以上に維持することにより，左房内血栓形成を減少させることが可能とされているところ（同３８頁），本件施術中もヘパリンが適切に投与され，ＡＣＴ値がほぼ３００秒以上に保たれていたこと（乙Ａ６・１４頁），心房細動に対するアブレーション手技の合併症発生率は全体で平均５．２％であり，うち脳梗塞の出現頻度は平均０．２７％とされており（甲Ｂ１６・３９頁表１０），そこには左房内既存血栓によるもの，術中管理が適切でなかったものも含まれることが認められるから，適切にＡＣＴ値が管理されていた本件施術において脳梗塞の合併症が生じた可能性は極めて低いと考えられる。
この点のほか，本件施術直後に控訴人が発症した脳梗塞は，右中大脳動脈を完全に塞栓するもので，相当程度の大きさと粘度のある血栓によるものと認められること，上記のとおり，Ｆ医師を始めとする複数の医師が，本件ＴＥＥの画像上の異常陰影が血栓であることが疑われるとの所見を述べていることを併せ考慮すれば，控訴人が脳梗塞を発症した機序については，本件施術中にカテーテル先端に生じた血栓によって脳梗塞が発症したと推認するよりも，控訴人の左心耳内に存在した既存血栓が本件施術により移動して発症したと推認する方が合理性が高いと考えられる。
エ これに対し，被控訴人は，仮に径約１０mmのいぼ様の陰影が血栓であったとすると，動脈の血管径の関係から，中大脳動脈までは至らず，より低い動脈，例えば総頸動脈や内頸動脈が塞栓するはずであるが，本件ではこれらの動脈は閉塞していないこと，また，仮に径約１０mmのいぼ様陰影が血栓であったとして，これが壊れて動脈を詰まらせたのであれば，複数の箇所で動脈が塞栓するはずであるが，本件では塞栓箇所は右中大脳動脈の１箇所だけであることを指摘して，これらの事実は，径約１０mmのいぼ様陰影が血栓でないことを示していると主張する。
しかし，本件施術前から一定期間ワーファリンが投与され，本件施術の開始直前からはヘパリンの大量投与による術中管理が行われていたことの影響で血栓の大きさや形状が変化した可能性もあること，総頸動脈や内頸動脈等の血管壁の弾力性，柔軟性には個人差があると考えられること，上記のとおり，複数の医師が本件ＴＥＥの画像上の異常陰影が血栓であることが疑われるとの所見を述べていること等を考慮すれば，被控訴人の上記主張は，たやすく採用することができない。
(5) 以上によれば，本件ＴＥＥの画像から認められるクローバー様の陰影及びいぼ様の陰影は，血栓を疑わせる所見であったと認められるから，Ｂ医師には，本件施術を実施するに当たり，血栓を疑わせる所見がないことを確認する注意義務を尽くさなかった過失があったと認められる。
４ 争点(4)（因果関係の有無）について
以上検討したところによれば，本件施術直後に控訴人に確認された右中大脳動脈の完全閉塞は，控訴人の左心耳内に存在した既存血栓が本件施術により移動して生じたと推認されるから，Ｂ医師の上記過失と控訴人が脳梗塞を発症したこととの間には相当因果関係の存在が認められる。」
谷直樹
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同判決は，血栓の存在を疑うべき所見が認められる場合にあることを画像（客観的証拠）から丁寧に認定しています．
（原審は，医師の供述，証言を信用期できるとして，画像自体についての検討が弱かったように読めます．）
なお，これは私が担当した事件ではありません．
「３ 争点(1)（Ｂ医師の過失の有無）について
(1) カテーテルアブレーションを実施する医師の注意義務について
前提事実記載のとおり，左房ないし左心耳内に血栓が存在する場合のみならず，その存在が疑われる場合であっても，カテーテルアブレーションを実施することは禁忌とされているから（原判決５頁１０から１１行目），血栓の存在を疑うべき所見が認められる場合に，これを看過してカテーテルアブレーションを実施した結果，患者に脳梗塞等の重篤な後遺症が残った場合には，担当医師は，血栓の存在を疑わせる所見がないことを確認する注意義務を尽くさなかったことによる過失責任を免れないと解すべきである。
(2) 本件ＣＴの画像について
証拠（甲Ｂ２３，乙Ａ２）によれば，７月２２日に撮影された本件ＣＴの画像には，控訴人の左心耳内に１０数mmの球状の陰影欠損が存在することが認められ，控訴人から提出された各医師の意見書（甲Ｂ１９の１，甲Ｂ２２，２３）によれば血栓の存在を強く疑うとされ，被控訴人から提出されたＪ医師の意見書（乙Ｂ１８）においても，上記陰影欠損について血栓を疑う旨が記載されていることに照らせば，少なくとも７月２２日時点で，控訴人の左心耳内に相当な大きさを有する血栓が存在したことが強く疑われるというべ
きである。
これに対し，被控訴人は，本件ＣＴ画像について，櫛状筋又は血流が悪く造影剤が行き渡らない等のいずれの理由によるものかを判断できるほど明瞭な画像ではないと主張するが，証拠（甲Ｂ１４の１ないし，甲Ｂ２３，乙Ａ２）によれば，本件ＣＴの画像は最新の３２０列の機種により心電図同期で撮影されたことが認められ，陰影欠損の境界が明瞭であり，造影剤のムラと，控訴人が心不全を合併した持続性心房細動であり，血栓が生じやすい状態にあったことも併せ考えると，本件ＣＴの画像上の陰影から血栓の存在が強く疑われたというべきである。
そして，本件施術が特に緊急を要するものではなく，仮に血栓が存在した場合に重篤な合併症を引き起こすおそれがあったこと，本件ＣＴの実施日から本件施術の実施日までの期間が１２日間であったことに照らせば，本件ＣＴにより血栓を強く疑わせる陰影が認められた以上，Ｂ医師は，本件ＴＥＥに際し，控訴人の左心耳内をより慎重に検査して，血栓を疑わせる所見がないことを十分に確認する義務を負っていたというべきである。
(3) 本件ＴＥＥの画像について
そこで，本件ＴＥＥの画像から左心耳内に血栓の存在を疑うべき所見はないといえるかについて検討するに，証拠（乙Ａ３）及び弁論の全趣旨（被控訴人の平成２５年４月１７日付け準備書面(2)添付資料３等）によれば，「１２：０８：５０」の画像には，左心耳内の入口付近にクローバー様の異常陰影が存在すること，「１２：１１：３９」，「１２：１５：３０」及び「１２：１６：４２」の各画像には，左心耳内にいぼ様の異常陰影が存在することが，それぞれ認められる。
ア クローバー様の陰影について
被控訴人は，本件ＴＥＥの画像上に現れたクローバー様の陰影について，ダイナミックに形状が変化し，後の画像で消滅していることから，スラッジであると主張し，Ｂ医師が同旨の供述をする。
確かに，「１２：０８：５０」の画像上に現れたクローバー様の陰影は，同画像中で形状が変化しているようにも見え，また，「１２：１１：３９」の画像上には描出されていないことが認められる。
しかしながら，他方で，「１２：０８：５０」の画像上，クローバー様の陰影の境界はかなり明瞭であり，形状が変化しているのではなく，ひらひらと動いているようにも見えること，「１２：１１：３９」までのわずか３分間足らずの間に，明瞭に描出されたスラッジが完全に消滅することは考え難く，単に撮影断面の違いから描出されなかった可能性も否定し難いこと，専門医であるＦ医師（甲Ｂ４の１）及びＧ医師（甲Ｂ２２）が，上記各画像を見た上で，血栓を考える旨の診断をしていることに照らすと，本件ＴＥＥの画像のみから，クローバー様の陰影がスラッジであると断定することはできない。
イ いぼ様の陰影について
被控訴人は，本件ＴＥＥの画像上に描出されたいぼ様の陰影は櫛状筋であると主張し，Ｂ医師が同旨の供述をする。
しかしながら，一般に櫛状筋は線状構造で，櫛の歯のように並列して存在するところ（乙Ｂ１４・９３頁等），Ｂ医師がいぼ様の陰影を櫛状筋と判断した根拠として述べるのは，いぼのように見えたものが対側に向かって連続してつながっている様子があったという点であるが，Ｂ医師自身，一般には櫛状筋はマッチ棒のように頭があって下に筋肉が続く構造をしており，しており，本件ＴＥＥの画像のように先細りになって対側と連続するように写ることは多くないことを供述しており（証人Ｂ５２，５９頁），いぼ様の陰影が一般的な櫛状筋の形状とは異なることを認めている。また，櫛状筋に関する書証（乙Ｂ２０）には，成人の心耳は，径が１mm超の櫛状筋を有するとの記述があるのに対し，本件ＴＥＥの画像（乙Ａ３）によれば，いぼ様の陰影の径が１cm程度あることが認められるところ，Ｂ医師は，本件ＴＥＥの画像の目盛りを読み違え，上記陰影の径が５mm程度であることを前提に，櫛状筋としては比較的大きめであると供述し（証人Ｂ２３頁），いぼ様の陰影の径が一般的な櫛状筋と比較して大きいものであったことを認めている。
他方で，専門医であるＦ医師，Ｇ医師及びＨ医師が，本件ＴＥＥの画像を確認した上で，いぼ様の陰影についていずれも血栓又は血栓を疑う旨の診断をしている。また，血栓の形状は様々であり，心耳壁や櫛状筋に有茎で付着する場合もあるとされていること（乙Ｂ３・４２４頁図６，乙Ｂ１１・１９８，１９９頁図１３等）に照らすと，いぼのように見えたものが対側に向かって連続してつながっている様子があったことから，直ちにいぼ様の陰影が血栓である可能性を否定することはできない。
以上によれば，本件ＴＥＥの画像のみから，いぼ様の陰影が櫛状筋であると断定することはできない。
これに対し，被控訴人は，控訴人の本件施術後の心臓ＣＴ画像（乙Ａ１０），Ｂ医師が検査した他の患者のＴＥＥ画像（乙Ｂ２３の１，２）を示して幅１cm程度の櫛状筋や先細りの糸状の構造で対側と連続する櫛状筋が存在する旨主張するが，Ｕ病院副院長循環器内科Ｌ医師は，被控訴人が櫛状筋と指摘する陰影について，いずれも左心耳の構造物である可能性が高く，櫛状筋の可能性が否定できないものであっても，幅は３～４mm前後である旨の判断を示しており（甲Ｂ３４，３５の１ないし４，甲Ｂ３６の１ないし３），控訴人のＣＴ画像（乙Ａ１０）の陰影と本件ＴＥＥの画像のいぼ様の陰影との対応関係も明らかではないことに照らすと，これらの画像をもって，本件ＴＥＥの画像のいぼ様の陰影をもって櫛状筋であると認めることはできない。
ウ 本件ＴＥＥの画像の異常陰影が血栓であると疑わせる事情
左心耳内の血流速度のピーク速度が２０cm／ｓを下回ると，左心耳内に血栓が形成されやすくなるとされているところ（甲Ｂ２４），本件ＴＥＥ時の左心耳内の血流速度は，１２時１３分記録のドプラ法による計測値からピーク速度が１９．２cm／ｓと１５．４cm／ｓで，いずれも２０cm／ｓを下回っていたことが認められる。そして，上記認定した医学的文献（乙Ｂ１４・３２，３３頁）によれば，左心耳内の血栓と櫛状筋の鑑別はときに難しいことがあり，もやもやエコーや左心耳血流速度などを参考にするとされているところ，Ｂ医師は，本件ＴＥＥ時にもやもやエコーが見られたことを認めている（証人Ｂ１６，１９頁）。
エ これらの事情に照らすと，本件ＴＥＥの画像上に認められるクローバー様の陰影及びいぼ様の陰影が，スラッジ又は櫛状筋であって，血栓を疑わせる所見と判断することはできないというべきである。
(4) 被控訴人の主張について
ア 被控訴人は，本件ＴＥＥで記録化された画像は，検査での観察時間の一部に過ぎず，実際の検査とは情報量が全く異なるから，記録化された画像のみから血栓の有無を判断することには限界がある，Ｂ医師は，左心耳内を慎重に観察した上で，各陰影が血栓ではないことを確認している旨主張し，Ｂ医師が同旨の供述をする。
しかしながら，Ｂ医師は，クローバー様の陰影について，同じ角度で観察を続けるうちに消滅したことからスラッジと判断した旨供述するものの（証人Ｂ１６頁），消滅直後の画像は記録されていない。また，いぼ様の角度も観察し，特に問題はなかったと供述するものの（同２４頁），同人の陳述書にはその旨の記載はなく，また櫛状筋の断面が見えるような画像も記録されていない。
上記のとおり，Ｂ医師は，本件ＣＴの画像に血栓であることが強く疑われる陰影が存在したことから，本件ＴＥＥに際して，左心耳内に血栓が存在しないことを慎重に確認する義務を負っていたところ，本件ＴＥＥで観察された異常陰影が血栓でないことを明らかにするような画像は記録されておらず，記録された画像のほとんどが９０度付近から観察されたものであること，上記のとおり，Ｂ医師が，本件ＴＥＥの画像の目盛りを読み違え，いぼ様の陰影の大きさを誤認していたことを併せ考えると，各異常陰影が血栓でないことを十分に確認した旨のＢ医師の供述をそのまま採用することはできない。
イ 被控訴人は，本件施術当日の控訴人のＤダイマー値が正常値である０．７μg/mlであったことから，控訴人の左心耳内に血栓を疑わせる所見があったとはいえない旨主張する。
確かに証拠（乙Ｂ１９）によれば，Ｄダイマー値が１．１５μg/ml未満の場合，ＴＥＥによって左心耳内に血栓が検出されない確率が９７％であった旨の研究結果があることが認められる。しかしながら，他方で，Ｄダイマーが陰性であっても，血栓を認める症例が散見されたとの報告がされていること（甲Ｂ５），亜急性の血栓症例（１週間以上前）や最近抗凝固療法を行った例では偽陰性となるので，Ｄダイマーの検査結果のみから血栓の有無を判断すべきではないとの指摘があること（甲Ｂ６・３０頁），Ｇ医師が，血栓の存在確認には，通常，Ｄダイマー測定，心臓ＣＴ，ＴＥＥの３つを用い総合的に判断されると述べていること（甲Ｂ２２），Ｂ医師も，Ｄダイマー値は補助的な情報であると述べていること（乙Ａ６・１２頁）も併せ考えると，控訴人のＤダイマー値が０．７μg/mlであったことをもって，直ちに本件ＴＥＥの画像上の異常陰影が血栓でないと判断することはできない。
なお，被控訴人は，急性期の脳梗塞の引き金となるのは新鮮血栓であり，器質化血栓によって急性の脳梗塞を発症することはない旨の主張をするが，器質化した血栓により脳梗塞を発症したケースを紹介する医学文献（甲Ｂ８）が提出されているのに対し，ＴＥＥにおいて器質化血栓を新鮮血栓と区別してカテーテルアブレーションの禁忌の対象から除外する医学的知見の存在を裏付ける証拠は提出されていないから，被控訴人の上記主張は，たやすく採用できない。
ウ 被控訴人は，本件施術直後に発症した控訴人の脳梗塞の原因について，本件施術中にカテーテルの先端に生じた血栓によるものである旨主張する。
しかしながら，カテーテルアブレーションの適応と手技に関するガイドライン（甲Ｂ１６）によれば，血栓塞栓症のリスクを軽減するため，アブレーション中のヘパリン投与は必須であり，活性化凝固時間（ＡＣＴ）値を３００秒以上に維持することにより，左房内血栓形成を減少させることが可能とされているところ（同３８頁），本件施術中もヘパリンが適切に投与され，ＡＣＴ値がほぼ３００秒以上に保たれていたこと（乙Ａ６・１４頁），心房細動に対するアブレーション手技の合併症発生率は全体で平均５．２％であり，うち脳梗塞の出現頻度は平均０．２７％とされており（甲Ｂ１６・３９頁表１０），そこには左房内既存血栓によるもの，術中管理が適切でなかったものも含まれることが認められるから，適切にＡＣＴ値が管理されていた本件施術において脳梗塞の合併症が生じた可能性は極めて低いと考えられる。
この点のほか，本件施術直後に控訴人が発症した脳梗塞は，右中大脳動脈を完全に塞栓するもので，相当程度の大きさと粘度のある血栓によるものと認められること，上記のとおり，Ｆ医師を始めとする複数の医師が，本件ＴＥＥの画像上の異常陰影が血栓であることが疑われるとの所見を述べていることを併せ考慮すれば，控訴人が脳梗塞を発症した機序については，本件施術中にカテーテル先端に生じた血栓によって脳梗塞が発症したと推認するよりも，控訴人の左心耳内に存在した既存血栓が本件施術により移動して発症したと推認する方が合理性が高いと考えられる。
エ これに対し，被控訴人は，仮に径約１０mmのいぼ様の陰影が血栓であったとすると，動脈の血管径の関係から，中大脳動脈までは至らず，より低い動脈，例えば総頸動脈や内頸動脈が塞栓するはずであるが，本件ではこれらの動脈は閉塞していないこと，また，仮に径約１０mmのいぼ様陰影が血栓であったとして，これが壊れて動脈を詰まらせたのであれば，複数の箇所で動脈が塞栓するはずであるが，本件では塞栓箇所は右中大脳動脈の１箇所だけであることを指摘して，これらの事実は，径約１０mmのいぼ様陰影が血栓でないことを示していると主張する。
しかし，本件施術前から一定期間ワーファリンが投与され，本件施術の開始直前からはヘパリンの大量投与による術中管理が行われていたことの影響で血栓の大きさや形状が変化した可能性もあること，総頸動脈や内頸動脈等の血管壁の弾力性，柔軟性には個人差があると考えられること，上記のとおり，複数の医師が本件ＴＥＥの画像上の異常陰影が血栓であることが疑われるとの所見を述べていること等を考慮すれば，被控訴人の上記主張は，たやすく採用することができない。
(5) 以上によれば，本件ＴＥＥの画像から認められるクローバー様の陰影及びいぼ様の陰影は，血栓を疑わせる所見であったと認められるから，Ｂ医師には，本件施術を実施するに当たり，血栓を疑わせる所見がないことを確認する注意義務を尽くさなかった過失があったと認められる。
４ 争点(4)（因果関係の有無）について
以上検討したところによれば，本件施術直後に控訴人に確認された右中大脳動脈の完全閉塞は，控訴人の左心耳内に存在した既存血栓が本件施術により移動して生じたと推認されるから，Ｂ医師の上記過失と控訴人が脳梗塞を発症したこととの間には相当因果関係の存在が認められる。」
谷直樹
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by medical-law
| 2022-01-11 23:57
| 医療事故・医療裁判
