決定前の帝王切開術準備義務，決定後の速やかに帝王切開術を施行して娩出させる義務 横浜地裁平成19年2月28日判決
横浜地裁平成19年2月28日判決（裁判長 三木勇次）は，事案を仔細に検討し，帝王切開決定前の速やかに帝王切開術に着手できるように直ちにその準備に着手する注意義務と帝王切開決定後の緊急帝王切開術を行うことを決定してから速やかに帝王切開術を施行して娩出させる注意義務を認めました.
同判決は，「今後の経過観察等により胎児が危険な状態にあると判断される際に，速やかに帝王切開術に着手できるように直ちにその準備に着手する義務があるのに，これを怠った過失がある」，「被告病院は午後９時４５分ころ緊急帝王切開術を行うことを決定してから速やかに帝王切開術を施行して原告Ａを娩出させる義務があると認められる。ところが，被告病院は，午後９時４５分ころの緊急帝王切開術の決定後から初めて帝王切開の準備に着手したため，夜間に小児科医，麻酔科医，産婦人科医，手術室看護師を呼び出すのに時間を要し，午後１１時１分ころに原告Ａを娩出させるまでに約１時間１６分を要したというものであるが，これは遅きに失したものというほかなく，被告には，上記の緊急帝王切開術決定後に速やかに帝王切開術を施行して原告Ａを娩出させる義務に違反する過失があるというべきである。」と判示しました.
産科ガイドライン前の平成９年（1997年）の事案ですが，参考になります.
なお、これは私が担当した事件ではありません．
「４ 争点(2)（被告病院医師に，平成９年２月２４日午後８時３５分又は午後９時の段階で，帝王切開術の準備をすべき注意義務を怠った過失があるか）について原告らは，同日午後８時３５分又は午後９時の段階で，帝王切開術の準備をすべき注意義務を怠った過失があると主張するので，この点について判断する。
（中略）
(2) 次に，平成９年２月２４日午後９時の段階で，帝王切開術の準備をすべき注意義務を怠った過失があるかを検討する。前記３(2)に認定のとおり，同日午後９時ころ生じた徐脈は遅発一過性徐脈であることが疑われるものである。前記２認定のとおり，遅発一過性徐脈は胎児心泊数の低下が子宮収縮より遅れて始まり，心拍数の最下点は子宮収縮のピークより遅れ，徐脈からの回復も子宮収縮の終了より遅れるものをいう。これが１回でも出現したら胎児はその時には一時的に低酸素症に陥っていると判断され，遅発一過性徐脈が繰り返し発生した場合には３０分以内に胎児の娩出を図らないと予後が悪いといわれている。さらに，遅発一過性徐脈が生じた時に基線細変動が低下あるいは消失している場合は一般的に胎児の低酸素状態が重症であると判断されうる所見であり，したがって，基線細変動の状態が遅発一過性徐脈の重症度を左右すると考えてよいとされている。同日午後９時ころ生じた徐脈の波形は上記の特徴にほぼ合致するものであり（乙Ａ６），遅発一過性徐脈であることが高度に疑われるものである。これに，上記３(1)認定の基線細変動の減少及び午後８時３５分ころ胎児心拍数が９０ｂｐｍに急激に低下した後１６０ｂｐｍに回復した後に基線細変動は５ｂｐｍ以下に減少し，午後８時４５分ころ２０ｂｐｍ程度に回復した経過を考慮すると，胎児の状態は重症である可能性があり予断を許さないものといえる。なお，乙Ａ９には，午後９時ころの分娩監視装置の記録から胎児心拍基線の細変動には異常がないと判断された旨の記載があり，Ｇ証人の証言中にも同旨の供述がある。しかし，午後８時３５分ころまでの基線細変動の減少だけでは臨床上有意な所見とまではいえないとしても，午後８時３５分ころの胎児心拍数の低下以後の上記の基線細変動の減少及び回復並びに前記１認定のとおり午後９時１０分以後の高度・脈と基線細変動の減少が約３０分にわたり継続していることからすると，乙Ａ９の上記記載及びＧ証人の上記供述を採用することはできない。ところで，前記１(2)イの認定事実によれば，被告病院では，平成９年当時の人的体制では夜間に緊急帝王切開術を施行する場合に帝王切開術決定から児の娩出まで平均約１時間２０分を要していたというのであり，被告病院の医師は当時このことを了知していたことが認められる（乙Ａ８，９，Ｇ証人）。これらのことからすると，被告病院の医師としては，同日午後９時ころの段階において，今後の急速遂娩の可能性を予測し，胎児心拍数図を経過観察すること等により，胎児が危険な状態にあると判断される際には速やかに帝王切開術に着手できるように，直ちにその準備に着手する義務があるというべきである。ところが，前記１の分娩経過に関する認定事実によれば，Ｇ医師は，助産師より同日午後９時ころの徐脈の出現の報告を受けて原告Ｃを内診し，原告Ｃの陣痛状況，内診結果からすると経膣分娩までに時間が必要であり，急速遂娩が必要になるときには帝王切開が必要になると考えて，カルテにダブルセットアップの記載をしたが，上記記載は禁飲食にするという意味であり，実際に帝王切開術に備えて麻酔科医師や手術室看護師に連絡して招集する準備をすることを意味するものではなかったというのであり，Ｇ医師は禁飲食と血管を確保してブドウ糖の点滴をすることを指示したに過ぎないことが認められる。そうすると，Ｇ医師は，同日午後９時ころの段階において，今後の経過観察等により胎児が危険な状態にあると判断される際に，速やかに帝王切開術に着手できるように直ちにその準備に着手する義務があるのに，これを怠った過失があるというほかない。
(3) これに対し，被告は，Ｇ医師は，同日午後９時ころの徐脈により経膣分娩又は帝王切開を考えて経過観察とし，禁飲食を指示しており，同日午後９時４０分ころの徐脈により帝王切開を決定し，直ちに帝王切開決定に向けた準備を迅速に行い，同日午後１１時１分に児娩出となっており，帝王切開術の準備が遅れたことはない旨を主張する。しかし，同日午後９時ころに禁飲食を指示しただけでは，その後の経過観察等により胎児が危険な状態にあると判断される際に即時に帝王切開術に着手することができないことは明らかである。実際にも，Ｇ医師は同日午後９時４０分ころの徐脈により帝王切開を決定したが同日午後１１時１分の児娩出まで約１時間２０分を要しているのであり，遅発一過性徐脈が繰り返し発生した場合には３０分以内に胎児の娩出を図らないと予後が悪いといわれていることからすると，上記の実際の所要時間は是認できるものではない。Ｇ医師に帝王切開術の準備が遅れたことはないということはできず，被告の上記主張は採用することができない。
(4) なお，乙Ｂ５（Ｉ大学医学部産婦人科教授Ｊ作成のＥ病院症例に対する見解と題する書面）（以下「Ｊ意見書」という。）中には，「本件においては，分娩経過中も分娩監視装置による胎児の持続的な監視がなされており，二回目の児心音の低下が認められたときにダブルセットアップ（経膣分娩か帝王切開のいずれかの方法をとること）とし，注意深い観察がなされている。その後の帝王切開の実施，新生児の処置に関しては夜間にも拘わらず適切に遂行されているものと考えられる。従って，本件の当該病院の一連の分娩児の処置については，特に問題を見いだすことはできない。」との記載がある。しかし，前記１の分娩経過に関する認定事実によれば，Ｇ医師は，午後９時４０分ころの徐脈により禁飲食を指示した後，午後９時４０分ころに約２分間６０ｂｐｍに低下する一過性徐脈が出現したことを助産師から報告されるまで，同医師が自ら分娩監視装置による監視をしていたことは認められず，午後９時１０分以後の高度・脈と基線細変動の減少が約３０分にわたり継続しているにもかかわらず，助産師からＧ医師にその報告がなされたことも認められないのであるから，被告病院がその間に注意深い観察をしているとはいえないはずである。さらに，本件において帝王切開の決定から児の娩出まで約１時間２０分を要したにもかかわず，これが適切に処理されているとする理由も不明であり，Ｊ意見書の上記記載を採用することはできない。」
５ 争点(3)（被告病院医師に，平成９年２月２４日午後９時４０分に帝王切開術の決定後３０分以内に帝王切開術を実施して原告Ａを娩出させる義務を怠った過失があるか）について原告は，同日午後９時４０分に帝王切開術の決定後３０分以内に帝王切開術を実施して原告Ａを娩出させる義務を怠った過失があると主張するので，この点について判断する。
(1) 前記１の分娩経過に関する認定事実によれば，午後９時ころに約２分間にわたり８０ｂｐｍに低下する徐脈が出現して助産師が体位変換をさせた後一時分娩監視装置の記録が中断し，午後９時１０分から記録が再開され，胎児心拍数が２００ｂｐｍ前後から１８０ｂｐｍ程度となり，基線細変動が５ｂｐｍ以下に減少する状態が約３０分間にわたり継続した後，午後９時４０分ころ胎児心拍数が約２分間６０ｂｐｍに低下する一過性徐脈が出現し，助産師から報告を受けたＧ医師はこれを遅発一過性徐脈と判断し，酸素投与を指示したこと，Ｇ医師は胎児仮死を疑い，午後９時ころの徐脈が遅発一過性徐脈である可能性があることからすると，遅発一過性徐脈が反復したことになる上に今回は高度遅発一過性徐脈であるため，午後９時４５分ころ緊急帝王切開術を行うことを決定したこと，その後，助産師らが，小児科医，麻酔科医，産婦人科医，手術室看護師を呼び出し，午後１０時３０分ころ原告Ｃが手術室に入室して麻酔が開始され，午後１０時５３分ころ帝王切開術が施行され，午後１１時１分ころ原告Ａが娩出されたことが認められる。前記２の認定事実によれば，胎児ジストレスと診断する胎児心拍数図のパターンとして，・高度徐脈，・遅発一過性徐脈，・基線細変動の消失が挙げられており，胎児心拍数基線が・脈を示しているとき，それに基線細変動の低下や消失と遅発一過性徐脈の両者の所見が加わったら，胎児はかなりな胎児ジストレスの状態にあるので，緊急の急速遂娩術が必要とされているというのであるから，午後９時１０分以後の高度・脈と基線細変動の減少が約３０分にわたり継続した後の午後９時４０分ころに高度遅発一過性徐脈が出現した時点では，一刻も早く緊急に帝王切開術を施行して児を娩出させることが必要であることは明らかであり，被告病院は午後９時４５分ころ緊急帝王切開術を行うことを決定してから速やかに帝王切開術を施行して原告Ａを娩出させる義務があると認められる。ところが，被告病院は，午後９時４５分ころの緊急帝王切開術の決定後から初めて帝王切開の準備に着手したため，夜間に小児科医，麻酔科医，産婦人科医，手術室看護師を呼び出すのに時間を要し，午後１１時１分ころに原告Ａを娩出させるまでに約１時間１６分を要したというものであるが，これは遅きに失したものというほかなく，被告には，上記の緊急帝王切開術決定後に速やかに帝王切開術を施行して原告Ａを娩出させる義務に違反する過失があるというべきである。
(2) これに対し，被告は，①麻酔科医，手術室看護師等が常駐していない被告病院の診療態勢のもとでは，夜間は通常時間帯の場合より長時間を要することになること，②被告病院における夜間の帝王切開決定から娩出までの所要時間は平均１時間２０分であり，本件で要した時間は平均的所要時間であり不当な長時間を要したということはないこと及び③一般病院においても帝王切開決定から児娩出まで１時間以内に行うことには大きな制約があることを主張する。しかし，①急速遂娩である帝王切開術が可及的速やかに児を娩出させるために行われるものであることからすれば，帝王切開が決定されてから児の娩出までに要する時間はできるだけ短くしなければならないのは当然であり，被告病院の平均時間が１時間２０分であり，一般病院においても１時間以内に行うことに大きな制約があるとしても，それは医療慣行に過ぎずこのような医療慣行に従ったからといって，被告の過失が否定されるということはできない。また，②麻酔科医や手術室看護師が常駐していない被告病院の態勢の下でも，前記４に判断したとおり，今後の急速遂娩の可能性を予測した午後９時の時点で麻酔科医等に連絡を取るなどして胎児が危険な状態にあると判断される際には速やかに帝王切開術に着手できるように直ちにその準備をしておけば，帝王切開術の決定から胎児娩出まで１時間１６分も要することなく速やかに行うことが十分可能であったのであるから，被告の上記主張は採用することができない。
(3) なお，Ｇ証人は，本件胎児心拍数図から判断できる胎児の状態はそれほど重篤なものではなく，胎児の状態が悪くなければ１時間，２時間遅れても何も起きないと証言する。しかし，Ｇ医師の上記証言は，要するに本件においては胎児の状態が重篤なものではなく緊急性がなかったのだから緊急帝王切開術の決定から娩出までの時間に１時間以上要したとしても相当な時間の範囲内であるということと解されるが，Ｇ医師自身が午後９時ころに出現した一過性徐脈は午後８時３５分ころに生じた早発一過性徐脈とは明らかに違うものであって今後緊急帝王切開術になり得ることを認識し，更に午後９時ころ出現した一過性徐脈に加えて午後９時４０分ころに遅発一過性徐脈が出現したことから胎児仮死が生じている可能性を判断して緊急帝王切開術を決定していることからすれば，午後９時ころと午後９時４０分ころに現れた一過性徐脈は緊急帝王切開術を決定すべき胎児ジストレスの所見であったと認められる。よって，緊急帝王切開術が適応となる胎児ジストレスを示す所見があった以上，本件における胎児の状態に緊急性がなかったとはいえない。」
また，同判決は因果関係も認めました.
「６ 争点(4)（上記(1)(2)(3)の被告病院医師の過失と原告Ａの後遺障害との因果関係の有無）について
(1) 証拠（甲Ａ２ないし６，乙Ａ１，３ないし９，乙Ｂ５，Ｇ証人）によれば，以下の事実が認められる。
ア 原告Ｃは，平成９年２月２４日，被告病院に入院する際，感染予防のために抗生剤の投与を受け，また，同日午後９時，原告Ｃの体温は３７．３℃であり，その他感染症を疑わせる徴候は認められなかった。
イ 被告病院医師らは，妊娠経過中の原告Ｃ及び胎児に合併症等の異常を特段認めていなかった。
ウ 原告Ａは，出生時，あえぎ呼吸のみ，心拍数１００以下，全身蒼白で筋緊張なく，胎便が羊水を混濁していることが明らかであったため，直ちに気管内挿管がされて胎便が混入した羊水が吸引された。また，人工呼吸器が装着された。
エ 出生後すぐに胸部Ｘ線によって原告Ａに呼吸不全があることが確認され，また，胎盤に石灰が沈着していることが認められた。なお，診療録等の本件診療に係る記録中に，原告Ａの臍帯動脈のｐＨを測定したこと及びその値についての記載は存しない。
オ 原告Ａの出生から１分後のアプガールスコアは２点，５分後のアプガールスコアは３点であった。（なお，被告病院の診療録中には，原告Ｃの看護記録中に「ＡＰ３／５」（乙Ａ３・７４頁），小児科退院時要約に「APGAR ３」（乙Ａ４・８頁，乙Ａ５・６頁），新生児未熟児連絡票に「Apgar Score １分３点，５分５点」（乙Ａ５・３頁）との記載があり，これらは，１分後のアプガースコアが３，５分後のアプガールスコアが５であった旨の記載と解することができる。しかし，実際に原告Ａを娩出させたＨはアプガールスコアを「２／３」と記載し（乙Ａ１・９頁），原告Ｃの退院時の看護要約が「３／５」を訂正して「２／３」としていること（乙Ａ１・１１頁），原告Ａの入院診療録中に「APGAR」「心音１ or ２」「あえぎ呼吸１」（乙Ａ５・８頁）とする記載があり，これは心音を１点若しくは２点と評価したものといえるが，上記のとおり原告Ａは出生時心拍数１００以下であるから１点と評価すべきこと，乙Ａ８，９の各記載及びＧ証人の証言を総合すると，１分後のアプガールスコアを３，５分後のアプガールスコアを５とする上記各記載を採用することはできず，原告Ａの出生から１分後のアプガールスコアは２点，５分後のアプガールスコアは３点であったと認定できる。）
カ 原告Ａは，出生後，新生児仮死・胎便吸引症候群と診断された。原告Ａに対し，同日午後１１時３５分にメイロンが，午後１１時４０分にラシックスとＫ２がそれぞれ投与された。原告Ａに対し，同日午後１１時４１分，血液ガス分析が行われたが，結果は，ｐＨが７．０６２，ＰＣＯ２が６６．８ｍｍＨｇ，ＰＯ２が４９．９ｍｍＨｇ，ＢＥが－１３．０ｍｍｏｌ／ｌであった。なお，ｐＨは７．３８から７．４６が，ＰＣＯ２は３２から４６ｍｍＨｇが，ＰＯ２は７４から１０８ｍｍＨｇが，ＢＥは－２から２が，それぞれ基準値である。
キ 原告Ａは，重症仮死，胎便吸引症候群により，呼吸・全身状態管理が必要であったため，同月２５日午前０時４０分ころ，L 病院へ転院した。
ク 原告Ａは，同日，L 病院に入院し，重症新生児仮死として，急性期治療が開始された。
ケ 同年５月４日，L 病院から，原告Ｃが娩出した胎盤についての組織検査結果が報告され，同報告書には，「胎児血管の内膜肥厚の著明な臍帯炎あり」「胎児面では血管内皮肥厚により血管腔の狭さくを来している」というコメントが付されていた。
コ 原告Ａは，同月２８日，L 病院を退院した。原告Ａは，退院時，①新生児仮死，②呼吸窮迫症候群，③低酸素性脳症，④早期乳児てんかん性脳症と診断され，１日２回から３回，多いときで３回から４回の持続時間１０秒から２０秒の痙攣がみられた。
サ L 病院のＫ医師は，平成１０年３月９日，原告Ａについて，障害名を痙性四肢麻痺，原因となった疾病・外傷名を低酸素性虚血性脳症とし，総合所見を周産期仮死による低酸素性虚血性脳症，皮質化軟化症，痙性四肢麻痺，その他参考となる合併症を発達遅滞，てんかんとする診断をし，痙性四肢麻痺のため身体コントロール不能により身体障害者程度等級１級に該当するとの意見書（甲Ａ６）を作成した。
(2) 上記(1)の認定事実に前記２(1)(2)で認定した事実を総合すれば，原告Ａの分娩中には高度頻脈と基線細変動の減少が約３０分間にわたり継続した上に，高度の遅発一過性徐脈が生じていて，原告Ａは胎便を吸引しており，出生後の検査でアシドーシスに陥っていることが確認されており，１分後のアプガールスコアは２点，５分後のアプガールスコアは３点であったことからすると，原告Ａは出生前に母体内で低酸素状態・アシドーシスの状態にあり，それが原因となって出生後に重度の新生児仮死となったものと認められる。そして，原告Ａの症状固定時の病態は周産期仮死による低酸素性虚血性脳症，痙性四肢麻痺等であり，これは分娩中の低酸素状態やアシドーシス状態に起因するものであって，母体内の原告Ａに低酸素状態，アシドーシスが生じていたにもかかわらず，児の娩出が速やかにされなかったことにより，原告Ａの上記後遺障害が生じたものと認めるのが相当である。したがって，被告病院医師がより早期に帝王切開術を施行して原告Ａを娩出していれば，原告Ａに低酸素性虚血性脳症を発生させず，原告Ａの負った痙性四肢麻痺障害，発達遅滞，てんかんの後遺障害を発生させなかった高度の蓋然性があると認められる。
(3) もっとも，①被告は，本件において帝王切開術を決定した要因となった高度徐脈は新生児重症仮死を引き起こすほどのものとは考えられず，原告Ａに低酸素脳症が発症したのは分娩前から感染等の炎症が臍帯及び胎児に発症したことによって慢性的な低酸素状態が存在していたことが原因である可能性が高いと主張し，Ｆ医師作成の陳述書（乙Ａ８）中には同旨の記載がある。また，②Ｊ意見書（乙Ｂ５）中には，「もともと何らかの中枢神経異常をもつ胎児は，低酸素症に陥りやすいこと，また低酸素を介さずに胎児心拍数パターンに異常を来す可能性もある。本件の場合，分娩前からの子宮内の慢性的な炎症により，その結果として胎児に何らかの中枢神経異常を来したものと推定される。」との記載があり，さらに，③Ｊ意見書中には，脳性麻痺が分娩時の低酸素血症を原因とするというためには米国産婦人科学会の基準を満たしている必要があるが，原告Ａの５分後のアプガールスコアが５点であって３点以下ではないこと及び原告Ａの臍帯動脈血のｐＨが７．０以下であることが否定的であることをもって，原告Ａの脳性麻痺は低酸素血症を原因とするといえない旨の記載がある。しかし，① L 病院の病理組織診断の結果では，確かに胎盤に臍帯炎があり血管内皮肥厚により血管腔が狭窄していたことが認められるが，妊娠経過中に原告Ｃ及び胎児に特段の異常は認められておらず，本件全証拠によっても胎盤異常の原因及び発生時期等に関する具体的な事実は不明であり，分娩前から胎盤に異常が発生していたと確定的に認めることは困難である。また，②胎盤異常の原因・発生時期は不明であって，胎児期に原告Ａに中枢神経異常があったことを認めるに足りる証拠はないし，原告Ａが分娩時に母体内で低酸素状態に置かれていたことは上記(2)に認定したとおりである。さらに，③５分後のアプガールスコアについては，前記(1)オに認定のとおり，３点であったと認められることからすると，原告Ａの５分後のアプガールスコアが５点であって３点以下ではないことを根拠として，原告Ａの脳性麻痺が低酸素血症を原因とするといえないとするＪ意見書の上記記載部分は採用することができない。また，ｐＨについては，Ｊ意見書は原告Ａの血液ガス分析のｐＨが７．０６２であることから臍帯動脈のｐＨが７．０以下ではなかったとするが，そもそも血液ガス分析が行われたのは原告Ａの出生後であり，上記(1)に認定のとおり，出生後すぐに原告Ａに対し呼吸等の改善のための処置が行われていることからすると，原告Ａの臍帯動脈のｐＨが原告Ａの血液ガス分析のｐＨの値よりも低かった可能性が十分あり得るのであり，原告Ａの上記血液ガス分析の結果をもって臍帯動脈のｐＨが７．０以下ではなかったと認めることはできないから，Ｊ意見書中の上記記載部分を採用することはできない。なお，その他に，Ｊ意見書中には，低酸素脳症が脳性麻痺の原因とされる症例が全体の約１２％であり，大半の症例は分娩時ではなく，分娩前，胎児期の異常に原因が求められるとの記載があるが，上記事情は，単に脳性麻痺の原因に低酸素脳症が占める割合を示す統計に過ぎず，本件における上記の因果関係の認定を左右するものではない。
(4) したがって，被告の債務不履行又は不法行為と原告Ａの負った後遺障害との間には因果関係が認められる。」
谷直樹
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同判決は，「今後の経過観察等により胎児が危険な状態にあると判断される際に，速やかに帝王切開術に着手できるように直ちにその準備に着手する義務があるのに，これを怠った過失がある」，「被告病院は午後９時４５分ころ緊急帝王切開術を行うことを決定してから速やかに帝王切開術を施行して原告Ａを娩出させる義務があると認められる。ところが，被告病院は，午後９時４５分ころの緊急帝王切開術の決定後から初めて帝王切開の準備に着手したため，夜間に小児科医，麻酔科医，産婦人科医，手術室看護師を呼び出すのに時間を要し，午後１１時１分ころに原告Ａを娩出させるまでに約１時間１６分を要したというものであるが，これは遅きに失したものというほかなく，被告には，上記の緊急帝王切開術決定後に速やかに帝王切開術を施行して原告Ａを娩出させる義務に違反する過失があるというべきである。」と判示しました.
産科ガイドライン前の平成９年（1997年）の事案ですが，参考になります.
なお、これは私が担当した事件ではありません．
「４ 争点(2)（被告病院医師に，平成９年２月２４日午後８時３５分又は午後９時の段階で，帝王切開術の準備をすべき注意義務を怠った過失があるか）について原告らは，同日午後８時３５分又は午後９時の段階で，帝王切開術の準備をすべき注意義務を怠った過失があると主張するので，この点について判断する。
（中略）
(2) 次に，平成９年２月２４日午後９時の段階で，帝王切開術の準備をすべき注意義務を怠った過失があるかを検討する。前記３(2)に認定のとおり，同日午後９時ころ生じた徐脈は遅発一過性徐脈であることが疑われるものである。前記２認定のとおり，遅発一過性徐脈は胎児心泊数の低下が子宮収縮より遅れて始まり，心拍数の最下点は子宮収縮のピークより遅れ，徐脈からの回復も子宮収縮の終了より遅れるものをいう。これが１回でも出現したら胎児はその時には一時的に低酸素症に陥っていると判断され，遅発一過性徐脈が繰り返し発生した場合には３０分以内に胎児の娩出を図らないと予後が悪いといわれている。さらに，遅発一過性徐脈が生じた時に基線細変動が低下あるいは消失している場合は一般的に胎児の低酸素状態が重症であると判断されうる所見であり，したがって，基線細変動の状態が遅発一過性徐脈の重症度を左右すると考えてよいとされている。同日午後９時ころ生じた徐脈の波形は上記の特徴にほぼ合致するものであり（乙Ａ６），遅発一過性徐脈であることが高度に疑われるものである。これに，上記３(1)認定の基線細変動の減少及び午後８時３５分ころ胎児心拍数が９０ｂｐｍに急激に低下した後１６０ｂｐｍに回復した後に基線細変動は５ｂｐｍ以下に減少し，午後８時４５分ころ２０ｂｐｍ程度に回復した経過を考慮すると，胎児の状態は重症である可能性があり予断を許さないものといえる。なお，乙Ａ９には，午後９時ころの分娩監視装置の記録から胎児心拍基線の細変動には異常がないと判断された旨の記載があり，Ｇ証人の証言中にも同旨の供述がある。しかし，午後８時３５分ころまでの基線細変動の減少だけでは臨床上有意な所見とまではいえないとしても，午後８時３５分ころの胎児心拍数の低下以後の上記の基線細変動の減少及び回復並びに前記１認定のとおり午後９時１０分以後の高度・脈と基線細変動の減少が約３０分にわたり継続していることからすると，乙Ａ９の上記記載及びＧ証人の上記供述を採用することはできない。ところで，前記１(2)イの認定事実によれば，被告病院では，平成９年当時の人的体制では夜間に緊急帝王切開術を施行する場合に帝王切開術決定から児の娩出まで平均約１時間２０分を要していたというのであり，被告病院の医師は当時このことを了知していたことが認められる（乙Ａ８，９，Ｇ証人）。これらのことからすると，被告病院の医師としては，同日午後９時ころの段階において，今後の急速遂娩の可能性を予測し，胎児心拍数図を経過観察すること等により，胎児が危険な状態にあると判断される際には速やかに帝王切開術に着手できるように，直ちにその準備に着手する義務があるというべきである。ところが，前記１の分娩経過に関する認定事実によれば，Ｇ医師は，助産師より同日午後９時ころの徐脈の出現の報告を受けて原告Ｃを内診し，原告Ｃの陣痛状況，内診結果からすると経膣分娩までに時間が必要であり，急速遂娩が必要になるときには帝王切開が必要になると考えて，カルテにダブルセットアップの記載をしたが，上記記載は禁飲食にするという意味であり，実際に帝王切開術に備えて麻酔科医師や手術室看護師に連絡して招集する準備をすることを意味するものではなかったというのであり，Ｇ医師は禁飲食と血管を確保してブドウ糖の点滴をすることを指示したに過ぎないことが認められる。そうすると，Ｇ医師は，同日午後９時ころの段階において，今後の経過観察等により胎児が危険な状態にあると判断される際に，速やかに帝王切開術に着手できるように直ちにその準備に着手する義務があるのに，これを怠った過失があるというほかない。
(3) これに対し，被告は，Ｇ医師は，同日午後９時ころの徐脈により経膣分娩又は帝王切開を考えて経過観察とし，禁飲食を指示しており，同日午後９時４０分ころの徐脈により帝王切開を決定し，直ちに帝王切開決定に向けた準備を迅速に行い，同日午後１１時１分に児娩出となっており，帝王切開術の準備が遅れたことはない旨を主張する。しかし，同日午後９時ころに禁飲食を指示しただけでは，その後の経過観察等により胎児が危険な状態にあると判断される際に即時に帝王切開術に着手することができないことは明らかである。実際にも，Ｇ医師は同日午後９時４０分ころの徐脈により帝王切開を決定したが同日午後１１時１分の児娩出まで約１時間２０分を要しているのであり，遅発一過性徐脈が繰り返し発生した場合には３０分以内に胎児の娩出を図らないと予後が悪いといわれていることからすると，上記の実際の所要時間は是認できるものではない。Ｇ医師に帝王切開術の準備が遅れたことはないということはできず，被告の上記主張は採用することができない。
(4) なお，乙Ｂ５（Ｉ大学医学部産婦人科教授Ｊ作成のＥ病院症例に対する見解と題する書面）（以下「Ｊ意見書」という。）中には，「本件においては，分娩経過中も分娩監視装置による胎児の持続的な監視がなされており，二回目の児心音の低下が認められたときにダブルセットアップ（経膣分娩か帝王切開のいずれかの方法をとること）とし，注意深い観察がなされている。その後の帝王切開の実施，新生児の処置に関しては夜間にも拘わらず適切に遂行されているものと考えられる。従って，本件の当該病院の一連の分娩児の処置については，特に問題を見いだすことはできない。」との記載がある。しかし，前記１の分娩経過に関する認定事実によれば，Ｇ医師は，午後９時４０分ころの徐脈により禁飲食を指示した後，午後９時４０分ころに約２分間６０ｂｐｍに低下する一過性徐脈が出現したことを助産師から報告されるまで，同医師が自ら分娩監視装置による監視をしていたことは認められず，午後９時１０分以後の高度・脈と基線細変動の減少が約３０分にわたり継続しているにもかかわらず，助産師からＧ医師にその報告がなされたことも認められないのであるから，被告病院がその間に注意深い観察をしているとはいえないはずである。さらに，本件において帝王切開の決定から児の娩出まで約１時間２０分を要したにもかかわず，これが適切に処理されているとする理由も不明であり，Ｊ意見書の上記記載を採用することはできない。」
５ 争点(3)（被告病院医師に，平成９年２月２４日午後９時４０分に帝王切開術の決定後３０分以内に帝王切開術を実施して原告Ａを娩出させる義務を怠った過失があるか）について原告は，同日午後９時４０分に帝王切開術の決定後３０分以内に帝王切開術を実施して原告Ａを娩出させる義務を怠った過失があると主張するので，この点について判断する。
(1) 前記１の分娩経過に関する認定事実によれば，午後９時ころに約２分間にわたり８０ｂｐｍに低下する徐脈が出現して助産師が体位変換をさせた後一時分娩監視装置の記録が中断し，午後９時１０分から記録が再開され，胎児心拍数が２００ｂｐｍ前後から１８０ｂｐｍ程度となり，基線細変動が５ｂｐｍ以下に減少する状態が約３０分間にわたり継続した後，午後９時４０分ころ胎児心拍数が約２分間６０ｂｐｍに低下する一過性徐脈が出現し，助産師から報告を受けたＧ医師はこれを遅発一過性徐脈と判断し，酸素投与を指示したこと，Ｇ医師は胎児仮死を疑い，午後９時ころの徐脈が遅発一過性徐脈である可能性があることからすると，遅発一過性徐脈が反復したことになる上に今回は高度遅発一過性徐脈であるため，午後９時４５分ころ緊急帝王切開術を行うことを決定したこと，その後，助産師らが，小児科医，麻酔科医，産婦人科医，手術室看護師を呼び出し，午後１０時３０分ころ原告Ｃが手術室に入室して麻酔が開始され，午後１０時５３分ころ帝王切開術が施行され，午後１１時１分ころ原告Ａが娩出されたことが認められる。前記２の認定事実によれば，胎児ジストレスと診断する胎児心拍数図のパターンとして，・高度徐脈，・遅発一過性徐脈，・基線細変動の消失が挙げられており，胎児心拍数基線が・脈を示しているとき，それに基線細変動の低下や消失と遅発一過性徐脈の両者の所見が加わったら，胎児はかなりな胎児ジストレスの状態にあるので，緊急の急速遂娩術が必要とされているというのであるから，午後９時１０分以後の高度・脈と基線細変動の減少が約３０分にわたり継続した後の午後９時４０分ころに高度遅発一過性徐脈が出現した時点では，一刻も早く緊急に帝王切開術を施行して児を娩出させることが必要であることは明らかであり，被告病院は午後９時４５分ころ緊急帝王切開術を行うことを決定してから速やかに帝王切開術を施行して原告Ａを娩出させる義務があると認められる。ところが，被告病院は，午後９時４５分ころの緊急帝王切開術の決定後から初めて帝王切開の準備に着手したため，夜間に小児科医，麻酔科医，産婦人科医，手術室看護師を呼び出すのに時間を要し，午後１１時１分ころに原告Ａを娩出させるまでに約１時間１６分を要したというものであるが，これは遅きに失したものというほかなく，被告には，上記の緊急帝王切開術決定後に速やかに帝王切開術を施行して原告Ａを娩出させる義務に違反する過失があるというべきである。
(2) これに対し，被告は，①麻酔科医，手術室看護師等が常駐していない被告病院の診療態勢のもとでは，夜間は通常時間帯の場合より長時間を要することになること，②被告病院における夜間の帝王切開決定から娩出までの所要時間は平均１時間２０分であり，本件で要した時間は平均的所要時間であり不当な長時間を要したということはないこと及び③一般病院においても帝王切開決定から児娩出まで１時間以内に行うことには大きな制約があることを主張する。しかし，①急速遂娩である帝王切開術が可及的速やかに児を娩出させるために行われるものであることからすれば，帝王切開が決定されてから児の娩出までに要する時間はできるだけ短くしなければならないのは当然であり，被告病院の平均時間が１時間２０分であり，一般病院においても１時間以内に行うことに大きな制約があるとしても，それは医療慣行に過ぎずこのような医療慣行に従ったからといって，被告の過失が否定されるということはできない。また，②麻酔科医や手術室看護師が常駐していない被告病院の態勢の下でも，前記４に判断したとおり，今後の急速遂娩の可能性を予測した午後９時の時点で麻酔科医等に連絡を取るなどして胎児が危険な状態にあると判断される際には速やかに帝王切開術に着手できるように直ちにその準備をしておけば，帝王切開術の決定から胎児娩出まで１時間１６分も要することなく速やかに行うことが十分可能であったのであるから，被告の上記主張は採用することができない。
(3) なお，Ｇ証人は，本件胎児心拍数図から判断できる胎児の状態はそれほど重篤なものではなく，胎児の状態が悪くなければ１時間，２時間遅れても何も起きないと証言する。しかし，Ｇ医師の上記証言は，要するに本件においては胎児の状態が重篤なものではなく緊急性がなかったのだから緊急帝王切開術の決定から娩出までの時間に１時間以上要したとしても相当な時間の範囲内であるということと解されるが，Ｇ医師自身が午後９時ころに出現した一過性徐脈は午後８時３５分ころに生じた早発一過性徐脈とは明らかに違うものであって今後緊急帝王切開術になり得ることを認識し，更に午後９時ころ出現した一過性徐脈に加えて午後９時４０分ころに遅発一過性徐脈が出現したことから胎児仮死が生じている可能性を判断して緊急帝王切開術を決定していることからすれば，午後９時ころと午後９時４０分ころに現れた一過性徐脈は緊急帝王切開術を決定すべき胎児ジストレスの所見であったと認められる。よって，緊急帝王切開術が適応となる胎児ジストレスを示す所見があった以上，本件における胎児の状態に緊急性がなかったとはいえない。」
また，同判決は因果関係も認めました.
「６ 争点(4)（上記(1)(2)(3)の被告病院医師の過失と原告Ａの後遺障害との因果関係の有無）について
(1) 証拠（甲Ａ２ないし６，乙Ａ１，３ないし９，乙Ｂ５，Ｇ証人）によれば，以下の事実が認められる。
ア 原告Ｃは，平成９年２月２４日，被告病院に入院する際，感染予防のために抗生剤の投与を受け，また，同日午後９時，原告Ｃの体温は３７．３℃であり，その他感染症を疑わせる徴候は認められなかった。
イ 被告病院医師らは，妊娠経過中の原告Ｃ及び胎児に合併症等の異常を特段認めていなかった。
ウ 原告Ａは，出生時，あえぎ呼吸のみ，心拍数１００以下，全身蒼白で筋緊張なく，胎便が羊水を混濁していることが明らかであったため，直ちに気管内挿管がされて胎便が混入した羊水が吸引された。また，人工呼吸器が装着された。
エ 出生後すぐに胸部Ｘ線によって原告Ａに呼吸不全があることが確認され，また，胎盤に石灰が沈着していることが認められた。なお，診療録等の本件診療に係る記録中に，原告Ａの臍帯動脈のｐＨを測定したこと及びその値についての記載は存しない。
オ 原告Ａの出生から１分後のアプガールスコアは２点，５分後のアプガールスコアは３点であった。（なお，被告病院の診療録中には，原告Ｃの看護記録中に「ＡＰ３／５」（乙Ａ３・７４頁），小児科退院時要約に「APGAR ３」（乙Ａ４・８頁，乙Ａ５・６頁），新生児未熟児連絡票に「Apgar Score １分３点，５分５点」（乙Ａ５・３頁）との記載があり，これらは，１分後のアプガースコアが３，５分後のアプガールスコアが５であった旨の記載と解することができる。しかし，実際に原告Ａを娩出させたＨはアプガールスコアを「２／３」と記載し（乙Ａ１・９頁），原告Ｃの退院時の看護要約が「３／５」を訂正して「２／３」としていること（乙Ａ１・１１頁），原告Ａの入院診療録中に「APGAR」「心音１ or ２」「あえぎ呼吸１」（乙Ａ５・８頁）とする記載があり，これは心音を１点若しくは２点と評価したものといえるが，上記のとおり原告Ａは出生時心拍数１００以下であるから１点と評価すべきこと，乙Ａ８，９の各記載及びＧ証人の証言を総合すると，１分後のアプガールスコアを３，５分後のアプガールスコアを５とする上記各記載を採用することはできず，原告Ａの出生から１分後のアプガールスコアは２点，５分後のアプガールスコアは３点であったと認定できる。）
カ 原告Ａは，出生後，新生児仮死・胎便吸引症候群と診断された。原告Ａに対し，同日午後１１時３５分にメイロンが，午後１１時４０分にラシックスとＫ２がそれぞれ投与された。原告Ａに対し，同日午後１１時４１分，血液ガス分析が行われたが，結果は，ｐＨが７．０６２，ＰＣＯ２が６６．８ｍｍＨｇ，ＰＯ２が４９．９ｍｍＨｇ，ＢＥが－１３．０ｍｍｏｌ／ｌであった。なお，ｐＨは７．３８から７．４６が，ＰＣＯ２は３２から４６ｍｍＨｇが，ＰＯ２は７４から１０８ｍｍＨｇが，ＢＥは－２から２が，それぞれ基準値である。
キ 原告Ａは，重症仮死，胎便吸引症候群により，呼吸・全身状態管理が必要であったため，同月２５日午前０時４０分ころ，L 病院へ転院した。
ク 原告Ａは，同日，L 病院に入院し，重症新生児仮死として，急性期治療が開始された。
ケ 同年５月４日，L 病院から，原告Ｃが娩出した胎盤についての組織検査結果が報告され，同報告書には，「胎児血管の内膜肥厚の著明な臍帯炎あり」「胎児面では血管内皮肥厚により血管腔の狭さくを来している」というコメントが付されていた。
コ 原告Ａは，同月２８日，L 病院を退院した。原告Ａは，退院時，①新生児仮死，②呼吸窮迫症候群，③低酸素性脳症，④早期乳児てんかん性脳症と診断され，１日２回から３回，多いときで３回から４回の持続時間１０秒から２０秒の痙攣がみられた。
サ L 病院のＫ医師は，平成１０年３月９日，原告Ａについて，障害名を痙性四肢麻痺，原因となった疾病・外傷名を低酸素性虚血性脳症とし，総合所見を周産期仮死による低酸素性虚血性脳症，皮質化軟化症，痙性四肢麻痺，その他参考となる合併症を発達遅滞，てんかんとする診断をし，痙性四肢麻痺のため身体コントロール不能により身体障害者程度等級１級に該当するとの意見書（甲Ａ６）を作成した。
(2) 上記(1)の認定事実に前記２(1)(2)で認定した事実を総合すれば，原告Ａの分娩中には高度頻脈と基線細変動の減少が約３０分間にわたり継続した上に，高度の遅発一過性徐脈が生じていて，原告Ａは胎便を吸引しており，出生後の検査でアシドーシスに陥っていることが確認されており，１分後のアプガールスコアは２点，５分後のアプガールスコアは３点であったことからすると，原告Ａは出生前に母体内で低酸素状態・アシドーシスの状態にあり，それが原因となって出生後に重度の新生児仮死となったものと認められる。そして，原告Ａの症状固定時の病態は周産期仮死による低酸素性虚血性脳症，痙性四肢麻痺等であり，これは分娩中の低酸素状態やアシドーシス状態に起因するものであって，母体内の原告Ａに低酸素状態，アシドーシスが生じていたにもかかわらず，児の娩出が速やかにされなかったことにより，原告Ａの上記後遺障害が生じたものと認めるのが相当である。したがって，被告病院医師がより早期に帝王切開術を施行して原告Ａを娩出していれば，原告Ａに低酸素性虚血性脳症を発生させず，原告Ａの負った痙性四肢麻痺障害，発達遅滞，てんかんの後遺障害を発生させなかった高度の蓋然性があると認められる。
(3) もっとも，①被告は，本件において帝王切開術を決定した要因となった高度徐脈は新生児重症仮死を引き起こすほどのものとは考えられず，原告Ａに低酸素脳症が発症したのは分娩前から感染等の炎症が臍帯及び胎児に発症したことによって慢性的な低酸素状態が存在していたことが原因である可能性が高いと主張し，Ｆ医師作成の陳述書（乙Ａ８）中には同旨の記載がある。また，②Ｊ意見書（乙Ｂ５）中には，「もともと何らかの中枢神経異常をもつ胎児は，低酸素症に陥りやすいこと，また低酸素を介さずに胎児心拍数パターンに異常を来す可能性もある。本件の場合，分娩前からの子宮内の慢性的な炎症により，その結果として胎児に何らかの中枢神経異常を来したものと推定される。」との記載があり，さらに，③Ｊ意見書中には，脳性麻痺が分娩時の低酸素血症を原因とするというためには米国産婦人科学会の基準を満たしている必要があるが，原告Ａの５分後のアプガールスコアが５点であって３点以下ではないこと及び原告Ａの臍帯動脈血のｐＨが７．０以下であることが否定的であることをもって，原告Ａの脳性麻痺は低酸素血症を原因とするといえない旨の記載がある。しかし，① L 病院の病理組織診断の結果では，確かに胎盤に臍帯炎があり血管内皮肥厚により血管腔が狭窄していたことが認められるが，妊娠経過中に原告Ｃ及び胎児に特段の異常は認められておらず，本件全証拠によっても胎盤異常の原因及び発生時期等に関する具体的な事実は不明であり，分娩前から胎盤に異常が発生していたと確定的に認めることは困難である。また，②胎盤異常の原因・発生時期は不明であって，胎児期に原告Ａに中枢神経異常があったことを認めるに足りる証拠はないし，原告Ａが分娩時に母体内で低酸素状態に置かれていたことは上記(2)に認定したとおりである。さらに，③５分後のアプガールスコアについては，前記(1)オに認定のとおり，３点であったと認められることからすると，原告Ａの５分後のアプガールスコアが５点であって３点以下ではないことを根拠として，原告Ａの脳性麻痺が低酸素血症を原因とするといえないとするＪ意見書の上記記載部分は採用することができない。また，ｐＨについては，Ｊ意見書は原告Ａの血液ガス分析のｐＨが７．０６２であることから臍帯動脈のｐＨが７．０以下ではなかったとするが，そもそも血液ガス分析が行われたのは原告Ａの出生後であり，上記(1)に認定のとおり，出生後すぐに原告Ａに対し呼吸等の改善のための処置が行われていることからすると，原告Ａの臍帯動脈のｐＨが原告Ａの血液ガス分析のｐＨの値よりも低かった可能性が十分あり得るのであり，原告Ａの上記血液ガス分析の結果をもって臍帯動脈のｐＨが７．０以下ではなかったと認めることはできないから，Ｊ意見書中の上記記載部分を採用することはできない。なお，その他に，Ｊ意見書中には，低酸素脳症が脳性麻痺の原因とされる症例が全体の約１２％であり，大半の症例は分娩時ではなく，分娩前，胎児期の異常に原因が求められるとの記載があるが，上記事情は，単に脳性麻痺の原因に低酸素脳症が占める割合を示す統計に過ぎず，本件における上記の因果関係の認定を左右するものではない。
(4) したがって，被告の債務不履行又は不法行為と原告Ａの負った後遺障害との間には因果関係が認められる。」
谷直樹
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by medical-law
| 2022-01-28 17:27
| 医療事故・医療裁判
