砂嚢２㎏を約１７時間大腿部に置きその間一度も体位変換しなかった止血措置について過失と肺血栓塞栓症発症との因果関係を認めた例 新潟地裁平成15年12月26日判決
新潟地裁平成15年12月26日判決（裁判長 片野悟好)は，当時４３歳の女性が平成１１年２月に被告病院において肺血栓塞栓症に基づく肺梗塞により死亡した事案で，「本件では被告病院内科もしくは外科病棟の砂嚢についての従前の取扱い例が実施されていれば，本件肺塞栓症の発症を回避でき，Ａの死亡は避けられた可能性が高いと認められる。」と認定し，「本件肺塞栓症と被告病院医師，看護師らがした砂嚢２㎏を約１７時間大腿部に置きその間一度も体位変換しなかった止血措置との間には因果関係があると認められる。」と判示しました．
同判決は，「Ｃ医師及びＤ医師において，本件検査後の止血処置としての砂嚢の圧迫が過度にわたる場合は肺塞栓症を発症し得ることについて予見可能であったもので，それぞれが医師としての注意義務を十分尽くしていれば本件の結果を回避できたものであり（Ｃ医師は，血栓発生の危険性を考慮してヘパリン等の投与をするなどの処置をした上で安静を解除したはずである。），また，看護師らも，砂嚢の圧迫により肺塞栓症を発症し得ることについて予見義務があったもので，看護師らもそれぞれが担当看護師としての注意義務を十分尽くしていれば，Ａの死亡は避けられた可能性が高いと認められる。換言すると，本件では被告病院内の横及び縦の情報伝達に不備があったと言わざるを得ず，本件は，被告病院医師及び看護師らの注意義務違反があったため惹起された医療事故であると言わざるを得ない」と注意義務違反を認めました．
複数の医師，看護師の注意義務違反を認めた点で参考になります．
なお，これは私が担当した事件ではありません．
「３ 争点(1)（砂嚢による圧迫と本件肺塞栓症との間の因果関係の有無）について
(1) 前記１の(1)で認定したことを総合すると，医学的知見は以下のとおりであると認められる。すなわち，
まず，血管造影検査終了後の穿刺部の圧迫方法・圧迫時間及び砂嚢の重さ等については，強すぎる圧迫により静脈に形成された血栓が肺塞栓を起こす可能性もあるので，圧迫包帯は強すぎないようにし，３ないし６時間（穿刺部の圧迫は原則として６時間を超えないし，翌朝まで持ち越さない），１ないし２㎏程度の砂嚢（０．５㎏との文献もある。）を載せ，ベッド上安静は１２ないし２４時間（翌日の朝までベッド上安静とか，６ないし８時間の床上安静でよいとする文献もある。）とすること，大きな圧迫帯は出血の有無を分かりにくくしたり，血腫の増大を発見するのを遅らせる可能性があるので大きな圧迫帯や砂嚢は必ずしも必要ではないとか，５Ｆのシースやカテーテル使用の場合は，より短時間（４時間ないし６時間程度）の安静でもよいとか，３時間はフラットで絶対安静でよいとの文献もあること，さらには圧迫自体不要であるとの文献もあること，次に，肺血栓塞栓症（急性肺血栓塞栓症，ＰＴＥ，ＰＥ）は，深部静脈に形成された血栓等が肺循環に進入し，肺動脈を急激に閉塞することで，呼吸困難やショック等の急性右心不全の病態を呈する重篤な疾患であること，発症早期の死亡率が高く，早期診断，早期治療が難しい疾患であり，手術後や血管造影検査後にベッドから起きあがった直後あるいはトイレなどに移動したときに胸痛，呼吸困難などを訴え，ショック状態になり肺血栓塞栓症が判明することもあること，肺血栓塞栓症の重要な発生要因は深部静脈血栓症（ＤＶＴ）であること，肺血栓塞栓症の日本での発生頻度は米国の約５０分の１とか，人口１００万人あたり２８人の発生頻度であるとかの報告があるが，肺血栓塞栓症の発症が食事・栄養状態・環境などに左右され，１９６５年に比較すると１９８６年では３倍強まで増加したと報告されていること，肺血栓塞栓症の背景因子としては，心疾患，長期臥床，術後，血栓性静脈炎，悪性腫瘍，血管造影検査後，慢性肺疾患，ステロイド剤投与中，下肢骨折等が知られているが，性差なくあらゆる年齢で発症し得る疾病であるので，上記のような背景因子を有する患者が，突然，呼吸困難や胸痛を訴えたり，失神したりした場合には，本症である可能性が高いこと，また，肺血栓塞栓症の主要原因の一つであるＤＶＴは，わが国では発生頻度が低いといわれてきたが，最近では，静脈系における血栓症の診断症例数は増加する傾向にあり，有症状のＤＶＴ検出率は臨床的にも病理解剖的にも必ずしも高くないこと，ＤＶＴの発生原因は，①血流障害（うっ血性心不全や長期臥床など全身性の静脈還流異常によるものと，外傷や腫瘍による圧迫又は妊娠時などの局所的な静脈還流異常によるものがあり，左腸骨静脈は，解剖学的にＤＶＴの好発部位である。），②外傷や炎症により生ずる静脈内膜の血管壁障害，③血液凝固線溶系異常（脱水やショックなどに見られる血液濃縮は血栓形成の要因となり得る。また，手術侵襲による凝固系の亢進及び線溶系の低下は，長時間の術後安静臥床と相まってＤＶＴの要因となる。），ＤＶＴの発生部位は，最も頻度が高く，急性肺血栓塞栓症の危険が高いのは，腸骨・大腿静脈であり，下腿静脈血栓（静脈血栓の９０％はこれである。）は，無症状で経過することも多いが，時に中枢側へ進展し肺血栓塞栓症の原因となることもあり，一般に急性肺血栓塞栓症と静脈系血栓症との関係では，局所に血栓性静脈炎を起こさないサイレントなものほど急性肺血栓塞栓症を起こしやすいことが知られていること，したがって，ＤＶＴの臨床症状は，その急性期には患肢の腫脹・浮腫あるいは運動時疼痛，皮膚色調の変化などであるが，臨床的にはＤＶＴ発症例の半数以上が無症状であると報告されていること，以上が認められる。
そして，前記２のＡが肺血栓塞栓症に基づく肺梗塞で死亡するまでの経緯等によれば，Ａは本件検査終了後である平成１１年２月１２日午後２時ころから翌１３日午前６時４０分ころまでの約１６時間４０分の間，通常の３倍ないし４倍の長時間にわたって２㎏の砂嚢が置かれ，しかも，この長時間にわたる砂嚢の存置は，被告病院の当時の通常の取扱い例に反するものであったこと，すなわち，被告病院内科病棟の当時の取扱いである，当初砂嚢２㎏を３時間，その後１㎏を３時間，合計６時間との取扱いはもとより，被告病院外科病棟での通常の取扱いである，一応２㎏を就寝前（消灯の午後９時）まで，１㎏を安静解除時（翌朝回診時）までとする取扱い例に反する異常に長時間の砂嚢存置であり，置かれた砂嚢の重量も，上記医学的知見からすると，最も重めの２㎏の砂嚢であり，結局，Ａの右大腿部に砂嚢２㎏が，数回の看護師による穿刺部の確認の際に一時外すないしずらした以外は，約１６時間４０分の長時間，継続して存置され，かつ，この間，一度たりとも体位変換がなされずずっとＡの右大腿部へ置かれたままであったこと，以上が認められる。
上記認定事実によれば，本件検査後の極めて長時間にわたる砂嚢の存置とこれに基づく長時間にわたる同一体位の保持によりＡの静脈内の血流がうっ帯し，静脈内に血栓が発生し（砂嚢の存置とこれに基づく長時間にわたる同一体位の保持によりＤＶＴが発症した。），同血栓が塞栓子となって本件肺塞栓症を発症したものと推認することができる。換言すれば，被告病院における砂嚢による圧迫止血行為と本件肺塞栓症との間には因果関係があると認定すべきである。
(2) ところで，被告は，「大腿部の砂嚢による長時間の圧迫と安静が肺血栓塞栓症を招いたものであるとすれば，大腿部のＤＶＴに伴う下腿の疼痛，浮腫，紅斑や熱感等の何らかの臨床症状が認められるはずであり，本件のように患者の死亡に至るような血栓が砂嚢による圧迫された大腿静脈に生じた場合，同部位では側副血行路が発達していないため，当然に下肢に血流うっ帯による臨床症状が出るはずである。本件では，本件検査終了後に帰室してから翌朝の安静解除後までの間，頻回にわたって被告病院の看護師やＣ医師がＡの下肢の状態を触診等により確認したが，ＤＶＴに特徴的な下腿の疼痛，浮腫，紅斑または熱感等は一切認められなかった。このことは，Ａに生じたＤＶＴが大腿静脈ではなく，上記のような臨床症状が出にくい腸骨静脈に生じたＤＶＴであることを示すものである。」と主張する。
しかし，上記医学的知見及び鑑定によれば，肺血栓塞栓症の主要原因の一つである深部静脈血栓症（ＤＶＴ）は，有症状のものは臨床的にも病理解剖的にも必ずしも高くなく，ＤＶＴの急性期には患肢の腫脹・浮腫あるいは運動時疼痛，皮膚色調の変化などがあるが，臨床的にはＤＶＴ発症例の半数以上が無症状であると報告されていること，それほど頻度は高くないが下腿静脈血栓は，無症状で経過することも多く，時に中枢側へ進展し肺血栓塞栓症の原因となることもあり，一般に急性肺血栓塞栓症と静脈系血栓症との関係では，局所に血栓性静脈炎を起こさないサイレントなものほど急性肺血栓塞栓症を起こしやすいことが知られていることが認められる。
この医学的知見及び鑑定の結果並びにＡの上記臨床症状を総合すれば，Ａの場合には下肢の血流うっ帯の症状は認められなかったが，Ａの右大腿静脈もしくは骨盤腔静脈網内にＤＶＴが発生し，これがＡの安静が解除された後の歩行により血栓の一部が塞栓子となって血流によって肺動脈を急激に塞栓したものと認定すべきであり，上記被告の主張は理由がないと言わざるを得ない（鑑定によれば，Ａの下肢の細い静脈に血流停滞が起こると，刺激された血小板が下流である骨盤内静脈網・下大動脈・右心房・右心室に流れて，肺動脈に達すると，肺動脈幹がＴ字型に左右肺動脈に分かれる分岐部に発生する乱流・渦流により再度凝集能が刺激されて急速に巨大血栓を形成する可能性もあることが認められ
る。）。
上記認定のとおり，Ａには①血液凝固系に異常がなく，②腫瘍マーカーにも異常がなく，血液造影検査の結果でも悪性腫瘍と断定できる状態ではなく，③長期臥床といえるほどの臥床でもないことは，上記の認定を補強するものと認められる。
また，上記認定事実によれば，Ａは，本件検査後，平成１１年２月１２日午後３時３０分に点滴が終了してから輸液が実施されず，同日午後７時の時点で８００mlの尿総量であったが，翌朝午前８時３０分の時点で１０００mlの尿総量であり，１３時間３０分の間に２００ml の尿量しかなく（１時間あたりわずか１５ml），Ａは脱水傾向にあったものと認められ，このことも砂嚢の存置と体位不変換による長時間の下肢の血流うっ帯に加えてＤＶＴを発症させる要因となったものと推認される。
さらに，被告病院ではＡ死亡後約１か月経過後の時点で砂嚢を原則廃止し，体位変換を積極的に実施しているが，このことも，被告病院では，Ａが本件肺塞栓症を発症した原因が砂嚢による過度の圧迫等と体位変換の不実施にあることを認識していることを推測させる事実である。
(3) 以上認定説示したとおり，本件肺塞栓症と被告病院医師，看護師らがした砂嚢２㎏を約１７時間大腿部に置きその間一度も体位変換しなかった止血措置との間には因果関係があると認められる。」
「争点(2)（被告病院医師・看護師らに止血の処置に関して注意義務違反があったか
否か）について
医学的知見については，上記１の(1)及び３の(1)で認定説示したとおりであり，被告病院内科病棟では，当初砂嚢を２㎏とすることを除き，当時，一般的になされていたのと同様の内容で砂嚢を撤去していたが，被告病院外科病棟では，明確な取決めはなく，一応２㎏を就寝前（午後９時まで），１㎏を安静解除時（翌朝回診時）までとしていたこと，本件検査を実施した内科医であるＤ医師は，上記のとおり砂嚢の重さやこれを置く時間が被告病院内で統一されていなかったことや外科が内科より長めに砂嚢を置くことを知っており，しかも，同医師自身は，砂嚢を置く時間は６時間くらいが妥当性があると認識していたが，本件検査後，特に砂嚢を置く時間等について放射線科の看護師に指示をせず，「いつものとおり」としたこと，また，本件検査実施の指示をし，本件検査の管理責任者であるというべきＣ医師は，当時，上記外科病棟の砂嚢の重さと圧迫時間は単なる慣習で，同医師自身は，止血のためには圧迫テープだけで十分であり，穿刺部以外も圧迫する砂嚢を置くことは不要であると考えており，従前の方法に疑問を持っていたが，平成１１年２月１２日午後４時過ぎころ，Ａの下腿の診察をし，疼痛や浮腫，紅斑，熱感がなく，足背動脈も良好に触知左右差もないことを確認したのみで，看護師に砂嚢の除去時期等について何の指示もしなかったこと，本件検査後，放射線科看護師から引継ぎを受けたＥ看護師（午前８時３０分から午後５時１５分までの勤務）は，放射線科看護師から「病棟で決められている時間でよい」と引継ぎを受け，Ａの気分や砂嚢を持ち上げて圧迫テープの上から穿刺部を見たり両足背動脈を触知して良好なのを確認したりしたが，その勤務中，Ａの体位を一度も変換せず，準夜勤（午後４時３０分から翌朝午前１時１５分まで勤務）のＦ看護師に対し，砂嚢については何の申し送りもしなかったこと，また，Ｆ看護師は，Ｅ看護師から上記のとおり砂嚢について申し送りを受けなかったが，砂嚢の除去についてＥ看護師に確認せず，カルテも確認せず，砂嚢存置時間等についてＣ医師にも確認せず，Ａの気分や砂嚢を持ち上げて圧迫テープの上から穿刺部を見たり両足背動脈を触知して良好なのを確認したりしたのみで，その勤務中，Ａの体位を一度も変換せず，砂嚢を除去することもせず，砂嚢について失念し，深夜勤（午前０時３０分から午前９時１５分までの勤務）のＧ看護師に対し，砂嚢について何らの申し送りもしなかったこと，さらに，Ｇ看護師は，巡回時にＡの足背動脈を触知し良好であることを確認し，同月１３日午前３時の巡回時にはＡの穿刺部を見た際に砂嚢が存置されていることに気付き，１年ほど前までいた被告病院小児科では消灯時に砂嚢を除去していたことを知っていたのに，足背動脈を触知し良好であることを確認したのみで特段の措置は取らず，同日午前６時４０分ころ，Ａから腰が痛くてあまり眠れなかったことを聞いて，始めてこのまま砂嚢を置いておくのは長いし，Ａを楽にしてやりたいと思い，砂嚢を除去し，Ａの体の向きを変え，Ａの足背動脈の触知が良好なことと冷感がないことを確認した上で，Ｇ看護師は，日勤（午前８時３０分から午後５時１５分までの勤務）の看護師に対し，午前６時４０分にＡの砂嚢を除去したことを申し送りしたが，砂嚢をこの時点で除去したことをＣ医師に報告しなかったこと，同日午前１０時５分ころ，Ｃ医師は，朝の回診でＡの病室を訪れ，圧迫テープを剥がし，止血綿を除去するなどし，穿刺部に出血や血腫のないことを確認し，またＡの下腿を診察し，疼痛や浮腫，紅斑，熱感がなく，足背動脈も良好に触知左右差もないことを確認した上でＡの安静の解除を指示し，Ａにしばらく座位でいることを指示したが，Ａ本人や看護師に対して何時砂嚢が除去されたかを全く確認しなかったこと，以上が認められる。
以上の認定事実と鑑定によれば，本件では被告病院内科もしくは外科病棟の砂嚢についての従前の取扱い例が実施されていれば，本件肺塞栓症の発症を回避でき，Ａの死亡は避けられた可能性が高いと認められる。すなわち，Ｃ医師及びＤ医師において，本件検査後の止血処置としての砂嚢の圧迫が過度にわたる場合は肺塞栓症を発症し得ることについて予見可能であったもので，それぞれが医師としての注意義務を十分尽くしていれば本件の結果を回避できたものであり（Ｃ医師は，血栓発生の危険性を考慮してヘパリン等の投与をするなどの処置をした上で安静を解除したはずである。），また，看護師らも，砂嚢の圧迫により肺塞栓症を発症し得ることについて予見義務があったもので，看護師らもそれぞれが担当看護師としての注意義務を十分尽くしていれば，Ａの死亡は避けられた可能性が高いと認められる。換言すると，本件では被告病院内の横及び縦の情報伝達に不備があったと言わざるを得ず，本件は，被告病院医師及び看護師らの注意義務違反があったため惹起された医療事故であると言わざるを得ない（鑑定によれば，２㎏の砂嚢の圧は，収縮期動脈内圧の１０分の１以下であって動脈の血流を低下させる力はないから，足背動脈の拍動は正常に保たれ，下肢の血行が正常であったのは当然と認められ，Ｃ医師や看護師らが，Ａの足背動脈を触知して左右差がないことなどを確認したからと言って，その注意義務が尽くされたと認定することはできない。）。
この点についての被告病院医師や看護師らに過失がないとの被告主張は，上記認定の医学的知見を総合すると，理由があるとは到底言えない。」
谷直樹
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同判決は，「Ｃ医師及びＤ医師において，本件検査後の止血処置としての砂嚢の圧迫が過度にわたる場合は肺塞栓症を発症し得ることについて予見可能であったもので，それぞれが医師としての注意義務を十分尽くしていれば本件の結果を回避できたものであり（Ｃ医師は，血栓発生の危険性を考慮してヘパリン等の投与をするなどの処置をした上で安静を解除したはずである。），また，看護師らも，砂嚢の圧迫により肺塞栓症を発症し得ることについて予見義務があったもので，看護師らもそれぞれが担当看護師としての注意義務を十分尽くしていれば，Ａの死亡は避けられた可能性が高いと認められる。換言すると，本件では被告病院内の横及び縦の情報伝達に不備があったと言わざるを得ず，本件は，被告病院医師及び看護師らの注意義務違反があったため惹起された医療事故であると言わざるを得ない」と注意義務違反を認めました．
複数の医師，看護師の注意義務違反を認めた点で参考になります．
なお，これは私が担当した事件ではありません．
「３ 争点(1)（砂嚢による圧迫と本件肺塞栓症との間の因果関係の有無）について
(1) 前記１の(1)で認定したことを総合すると，医学的知見は以下のとおりであると認められる。すなわち，
まず，血管造影検査終了後の穿刺部の圧迫方法・圧迫時間及び砂嚢の重さ等については，強すぎる圧迫により静脈に形成された血栓が肺塞栓を起こす可能性もあるので，圧迫包帯は強すぎないようにし，３ないし６時間（穿刺部の圧迫は原則として６時間を超えないし，翌朝まで持ち越さない），１ないし２㎏程度の砂嚢（０．５㎏との文献もある。）を載せ，ベッド上安静は１２ないし２４時間（翌日の朝までベッド上安静とか，６ないし８時間の床上安静でよいとする文献もある。）とすること，大きな圧迫帯は出血の有無を分かりにくくしたり，血腫の増大を発見するのを遅らせる可能性があるので大きな圧迫帯や砂嚢は必ずしも必要ではないとか，５Ｆのシースやカテーテル使用の場合は，より短時間（４時間ないし６時間程度）の安静でもよいとか，３時間はフラットで絶対安静でよいとの文献もあること，さらには圧迫自体不要であるとの文献もあること，次に，肺血栓塞栓症（急性肺血栓塞栓症，ＰＴＥ，ＰＥ）は，深部静脈に形成された血栓等が肺循環に進入し，肺動脈を急激に閉塞することで，呼吸困難やショック等の急性右心不全の病態を呈する重篤な疾患であること，発症早期の死亡率が高く，早期診断，早期治療が難しい疾患であり，手術後や血管造影検査後にベッドから起きあがった直後あるいはトイレなどに移動したときに胸痛，呼吸困難などを訴え，ショック状態になり肺血栓塞栓症が判明することもあること，肺血栓塞栓症の重要な発生要因は深部静脈血栓症（ＤＶＴ）であること，肺血栓塞栓症の日本での発生頻度は米国の約５０分の１とか，人口１００万人あたり２８人の発生頻度であるとかの報告があるが，肺血栓塞栓症の発症が食事・栄養状態・環境などに左右され，１９６５年に比較すると１９８６年では３倍強まで増加したと報告されていること，肺血栓塞栓症の背景因子としては，心疾患，長期臥床，術後，血栓性静脈炎，悪性腫瘍，血管造影検査後，慢性肺疾患，ステロイド剤投与中，下肢骨折等が知られているが，性差なくあらゆる年齢で発症し得る疾病であるので，上記のような背景因子を有する患者が，突然，呼吸困難や胸痛を訴えたり，失神したりした場合には，本症である可能性が高いこと，また，肺血栓塞栓症の主要原因の一つであるＤＶＴは，わが国では発生頻度が低いといわれてきたが，最近では，静脈系における血栓症の診断症例数は増加する傾向にあり，有症状のＤＶＴ検出率は臨床的にも病理解剖的にも必ずしも高くないこと，ＤＶＴの発生原因は，①血流障害（うっ血性心不全や長期臥床など全身性の静脈還流異常によるものと，外傷や腫瘍による圧迫又は妊娠時などの局所的な静脈還流異常によるものがあり，左腸骨静脈は，解剖学的にＤＶＴの好発部位である。），②外傷や炎症により生ずる静脈内膜の血管壁障害，③血液凝固線溶系異常（脱水やショックなどに見られる血液濃縮は血栓形成の要因となり得る。また，手術侵襲による凝固系の亢進及び線溶系の低下は，長時間の術後安静臥床と相まってＤＶＴの要因となる。），ＤＶＴの発生部位は，最も頻度が高く，急性肺血栓塞栓症の危険が高いのは，腸骨・大腿静脈であり，下腿静脈血栓（静脈血栓の９０％はこれである。）は，無症状で経過することも多いが，時に中枢側へ進展し肺血栓塞栓症の原因となることもあり，一般に急性肺血栓塞栓症と静脈系血栓症との関係では，局所に血栓性静脈炎を起こさないサイレントなものほど急性肺血栓塞栓症を起こしやすいことが知られていること，したがって，ＤＶＴの臨床症状は，その急性期には患肢の腫脹・浮腫あるいは運動時疼痛，皮膚色調の変化などであるが，臨床的にはＤＶＴ発症例の半数以上が無症状であると報告されていること，以上が認められる。
そして，前記２のＡが肺血栓塞栓症に基づく肺梗塞で死亡するまでの経緯等によれば，Ａは本件検査終了後である平成１１年２月１２日午後２時ころから翌１３日午前６時４０分ころまでの約１６時間４０分の間，通常の３倍ないし４倍の長時間にわたって２㎏の砂嚢が置かれ，しかも，この長時間にわたる砂嚢の存置は，被告病院の当時の通常の取扱い例に反するものであったこと，すなわち，被告病院内科病棟の当時の取扱いである，当初砂嚢２㎏を３時間，その後１㎏を３時間，合計６時間との取扱いはもとより，被告病院外科病棟での通常の取扱いである，一応２㎏を就寝前（消灯の午後９時）まで，１㎏を安静解除時（翌朝回診時）までとする取扱い例に反する異常に長時間の砂嚢存置であり，置かれた砂嚢の重量も，上記医学的知見からすると，最も重めの２㎏の砂嚢であり，結局，Ａの右大腿部に砂嚢２㎏が，数回の看護師による穿刺部の確認の際に一時外すないしずらした以外は，約１６時間４０分の長時間，継続して存置され，かつ，この間，一度たりとも体位変換がなされずずっとＡの右大腿部へ置かれたままであったこと，以上が認められる。
上記認定事実によれば，本件検査後の極めて長時間にわたる砂嚢の存置とこれに基づく長時間にわたる同一体位の保持によりＡの静脈内の血流がうっ帯し，静脈内に血栓が発生し（砂嚢の存置とこれに基づく長時間にわたる同一体位の保持によりＤＶＴが発症した。），同血栓が塞栓子となって本件肺塞栓症を発症したものと推認することができる。換言すれば，被告病院における砂嚢による圧迫止血行為と本件肺塞栓症との間には因果関係があると認定すべきである。
(2) ところで，被告は，「大腿部の砂嚢による長時間の圧迫と安静が肺血栓塞栓症を招いたものであるとすれば，大腿部のＤＶＴに伴う下腿の疼痛，浮腫，紅斑や熱感等の何らかの臨床症状が認められるはずであり，本件のように患者の死亡に至るような血栓が砂嚢による圧迫された大腿静脈に生じた場合，同部位では側副血行路が発達していないため，当然に下肢に血流うっ帯による臨床症状が出るはずである。本件では，本件検査終了後に帰室してから翌朝の安静解除後までの間，頻回にわたって被告病院の看護師やＣ医師がＡの下肢の状態を触診等により確認したが，ＤＶＴに特徴的な下腿の疼痛，浮腫，紅斑または熱感等は一切認められなかった。このことは，Ａに生じたＤＶＴが大腿静脈ではなく，上記のような臨床症状が出にくい腸骨静脈に生じたＤＶＴであることを示すものである。」と主張する。
しかし，上記医学的知見及び鑑定によれば，肺血栓塞栓症の主要原因の一つである深部静脈血栓症（ＤＶＴ）は，有症状のものは臨床的にも病理解剖的にも必ずしも高くなく，ＤＶＴの急性期には患肢の腫脹・浮腫あるいは運動時疼痛，皮膚色調の変化などがあるが，臨床的にはＤＶＴ発症例の半数以上が無症状であると報告されていること，それほど頻度は高くないが下腿静脈血栓は，無症状で経過することも多く，時に中枢側へ進展し肺血栓塞栓症の原因となることもあり，一般に急性肺血栓塞栓症と静脈系血栓症との関係では，局所に血栓性静脈炎を起こさないサイレントなものほど急性肺血栓塞栓症を起こしやすいことが知られていることが認められる。
この医学的知見及び鑑定の結果並びにＡの上記臨床症状を総合すれば，Ａの場合には下肢の血流うっ帯の症状は認められなかったが，Ａの右大腿静脈もしくは骨盤腔静脈網内にＤＶＴが発生し，これがＡの安静が解除された後の歩行により血栓の一部が塞栓子となって血流によって肺動脈を急激に塞栓したものと認定すべきであり，上記被告の主張は理由がないと言わざるを得ない（鑑定によれば，Ａの下肢の細い静脈に血流停滞が起こると，刺激された血小板が下流である骨盤内静脈網・下大動脈・右心房・右心室に流れて，肺動脈に達すると，肺動脈幹がＴ字型に左右肺動脈に分かれる分岐部に発生する乱流・渦流により再度凝集能が刺激されて急速に巨大血栓を形成する可能性もあることが認められ
る。）。
上記認定のとおり，Ａには①血液凝固系に異常がなく，②腫瘍マーカーにも異常がなく，血液造影検査の結果でも悪性腫瘍と断定できる状態ではなく，③長期臥床といえるほどの臥床でもないことは，上記の認定を補強するものと認められる。
また，上記認定事実によれば，Ａは，本件検査後，平成１１年２月１２日午後３時３０分に点滴が終了してから輸液が実施されず，同日午後７時の時点で８００mlの尿総量であったが，翌朝午前８時３０分の時点で１０００mlの尿総量であり，１３時間３０分の間に２００ml の尿量しかなく（１時間あたりわずか１５ml），Ａは脱水傾向にあったものと認められ，このことも砂嚢の存置と体位不変換による長時間の下肢の血流うっ帯に加えてＤＶＴを発症させる要因となったものと推認される。
さらに，被告病院ではＡ死亡後約１か月経過後の時点で砂嚢を原則廃止し，体位変換を積極的に実施しているが，このことも，被告病院では，Ａが本件肺塞栓症を発症した原因が砂嚢による過度の圧迫等と体位変換の不実施にあることを認識していることを推測させる事実である。
(3) 以上認定説示したとおり，本件肺塞栓症と被告病院医師，看護師らがした砂嚢２㎏を約１７時間大腿部に置きその間一度も体位変換しなかった止血措置との間には因果関係があると認められる。」
「争点(2)（被告病院医師・看護師らに止血の処置に関して注意義務違反があったか
否か）について
医学的知見については，上記１の(1)及び３の(1)で認定説示したとおりであり，被告病院内科病棟では，当初砂嚢を２㎏とすることを除き，当時，一般的になされていたのと同様の内容で砂嚢を撤去していたが，被告病院外科病棟では，明確な取決めはなく，一応２㎏を就寝前（午後９時まで），１㎏を安静解除時（翌朝回診時）までとしていたこと，本件検査を実施した内科医であるＤ医師は，上記のとおり砂嚢の重さやこれを置く時間が被告病院内で統一されていなかったことや外科が内科より長めに砂嚢を置くことを知っており，しかも，同医師自身は，砂嚢を置く時間は６時間くらいが妥当性があると認識していたが，本件検査後，特に砂嚢を置く時間等について放射線科の看護師に指示をせず，「いつものとおり」としたこと，また，本件検査実施の指示をし，本件検査の管理責任者であるというべきＣ医師は，当時，上記外科病棟の砂嚢の重さと圧迫時間は単なる慣習で，同医師自身は，止血のためには圧迫テープだけで十分であり，穿刺部以外も圧迫する砂嚢を置くことは不要であると考えており，従前の方法に疑問を持っていたが，平成１１年２月１２日午後４時過ぎころ，Ａの下腿の診察をし，疼痛や浮腫，紅斑，熱感がなく，足背動脈も良好に触知左右差もないことを確認したのみで，看護師に砂嚢の除去時期等について何の指示もしなかったこと，本件検査後，放射線科看護師から引継ぎを受けたＥ看護師（午前８時３０分から午後５時１５分までの勤務）は，放射線科看護師から「病棟で決められている時間でよい」と引継ぎを受け，Ａの気分や砂嚢を持ち上げて圧迫テープの上から穿刺部を見たり両足背動脈を触知して良好なのを確認したりしたが，その勤務中，Ａの体位を一度も変換せず，準夜勤（午後４時３０分から翌朝午前１時１５分まで勤務）のＦ看護師に対し，砂嚢については何の申し送りもしなかったこと，また，Ｆ看護師は，Ｅ看護師から上記のとおり砂嚢について申し送りを受けなかったが，砂嚢の除去についてＥ看護師に確認せず，カルテも確認せず，砂嚢存置時間等についてＣ医師にも確認せず，Ａの気分や砂嚢を持ち上げて圧迫テープの上から穿刺部を見たり両足背動脈を触知して良好なのを確認したりしたのみで，その勤務中，Ａの体位を一度も変換せず，砂嚢を除去することもせず，砂嚢について失念し，深夜勤（午前０時３０分から午前９時１５分までの勤務）のＧ看護師に対し，砂嚢について何らの申し送りもしなかったこと，さらに，Ｇ看護師は，巡回時にＡの足背動脈を触知し良好であることを確認し，同月１３日午前３時の巡回時にはＡの穿刺部を見た際に砂嚢が存置されていることに気付き，１年ほど前までいた被告病院小児科では消灯時に砂嚢を除去していたことを知っていたのに，足背動脈を触知し良好であることを確認したのみで特段の措置は取らず，同日午前６時４０分ころ，Ａから腰が痛くてあまり眠れなかったことを聞いて，始めてこのまま砂嚢を置いておくのは長いし，Ａを楽にしてやりたいと思い，砂嚢を除去し，Ａの体の向きを変え，Ａの足背動脈の触知が良好なことと冷感がないことを確認した上で，Ｇ看護師は，日勤（午前８時３０分から午後５時１５分までの勤務）の看護師に対し，午前６時４０分にＡの砂嚢を除去したことを申し送りしたが，砂嚢をこの時点で除去したことをＣ医師に報告しなかったこと，同日午前１０時５分ころ，Ｃ医師は，朝の回診でＡの病室を訪れ，圧迫テープを剥がし，止血綿を除去するなどし，穿刺部に出血や血腫のないことを確認し，またＡの下腿を診察し，疼痛や浮腫，紅斑，熱感がなく，足背動脈も良好に触知左右差もないことを確認した上でＡの安静の解除を指示し，Ａにしばらく座位でいることを指示したが，Ａ本人や看護師に対して何時砂嚢が除去されたかを全く確認しなかったこと，以上が認められる。
以上の認定事実と鑑定によれば，本件では被告病院内科もしくは外科病棟の砂嚢についての従前の取扱い例が実施されていれば，本件肺塞栓症の発症を回避でき，Ａの死亡は避けられた可能性が高いと認められる。すなわち，Ｃ医師及びＤ医師において，本件検査後の止血処置としての砂嚢の圧迫が過度にわたる場合は肺塞栓症を発症し得ることについて予見可能であったもので，それぞれが医師としての注意義務を十分尽くしていれば本件の結果を回避できたものであり（Ｃ医師は，血栓発生の危険性を考慮してヘパリン等の投与をするなどの処置をした上で安静を解除したはずである。），また，看護師らも，砂嚢の圧迫により肺塞栓症を発症し得ることについて予見義務があったもので，看護師らもそれぞれが担当看護師としての注意義務を十分尽くしていれば，Ａの死亡は避けられた可能性が高いと認められる。換言すると，本件では被告病院内の横及び縦の情報伝達に不備があったと言わざるを得ず，本件は，被告病院医師及び看護師らの注意義務違反があったため惹起された医療事故であると言わざるを得ない（鑑定によれば，２㎏の砂嚢の圧は，収縮期動脈内圧の１０分の１以下であって動脈の血流を低下させる力はないから，足背動脈の拍動は正常に保たれ，下肢の血行が正常であったのは当然と認められ，Ｃ医師や看護師らが，Ａの足背動脈を触知して左右差がないことなどを確認したからと言って，その注意義務が尽くされたと認定することはできない。）。
この点についての被告病院医師や看護師らに過失がないとの被告主張は，上記認定の医学的知見を総合すると，理由があるとは到底言えない。」
谷直樹
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by medical-law
| 2022-02-20 17:53
| 医療事故・医療裁判
