ＰＴＣＤチューブからの胆汁のドレナージ量が十分となるような措置をとるべき注意義務 大阪地裁平成14年9月26日
大阪地裁平成14年9月26日（裁判長 塚本伊平）は，手術後胆管閉塞に対し胆汁のドレナージ処置を受けた患者が，ドレナージの不全による胆汁漏出によって胆汁性腹膜炎を発症しショック死した事例で「Ｅが７月３日の手術以降，ドレナージ量が減少し，同月１４日には，血液検査結果が悪化しており，同月１５日にはステント留置が失敗してＰＴＣＤチューブを肝外に留置してドレナージができておらず，同月１８日には重篤な感染状態であるとの検査結果を得ていたものである。したがって，Ｄは，同月３日以降にＰＴＣＤチューブからの胆汁のドレナージ量が十分となるような措置をとるべき注意義務があり，また，同月１５日以降については，感染症を軽減するための治療をすべき注意義務があったというべきである。」と判示し，「Ｄは，７月３日以降にＰＴＣＤチューブからのドレナージ量が十分でないことについて，同月１５日にステント留置するまで何ら治療行為を行っていない。また，Ｄは，同月１８日に生化学検査，血液検査の結果を踏まえて輸液の変更などの措置をとっていたものの，同月１８日にはまだ限局性の胆汁性腹膜炎と認識して感染症の対策はとらず，同月１５日以降の胆汁性腹膜炎に対して抗生物資の投与，外科的術法の実施などの必要な措置を講じていない」と注意義務違反を認定しました．
同判決は，「７月１９日にＢに対して，Ｅの状態が汎発性腹膜炎で先行きについて良くないことの説明をしておらず，また，当日の対処方針も当初の開腹手術からチューブによるドレナージに変更し，これに応じて説明内容も一貫しなかったことがうかがわれるものであり，Ｅの病状説明として不十分であったと認めることができる。」と判示し，病状についての説明義務違反を認定しました．
なお，これは私が担当した事件ではありません．
「(2) Ｄの治療上の過失
経皮経肝的にドレナージをしている場合には，ＰＴＣＤチューブの逸脱による胆汁性腹膜炎発症の危険性は，当該術法を記した文献に必見の記載であり（甲３の１，甲３の２，甲５，甲６，乙６），日生病院の看護計画でも，繰り返し記載されいる（乙４・１２０頁［内科］，１２８頁［外科］）。
しかるに，Ｄは，前記判示のとおり，Ｅが７月３日の手術以降，ドレナージ量が減少し，同月１４日には，血液検査結果が悪化しており，同月１５日にはステント留置が失敗してＰＴＣＤチューブを肝外に留置してドレナージができておらず，同月１８日には重篤な感染状態であるとの検査結果を得ていたものである。
したがって，Ｄは，同月３日以降にＰＴＣＤチューブからの胆汁のドレナージ量が十分となるような措置をとるべき注意義務があり，また，同月１５日以降については，感染症を軽減するための治療をすべき注意義務があったというべきである。
にもかかわらず，Ｄは，７月３日以降にＰＴＣＤチューブからのドレナージ量が十分でないことについて，同月１５日にステント留置するまで何ら治療行為を行っていない。また，Ｄは，同月１８日に生化学検査，血液検査の結果を踏まえて輸液の変更などの措置をとっていたものの，同月１８日にはまだ限局性の胆汁性腹膜炎と認識して感染症の対策はとらず，同月１５日以降の胆汁性腹膜炎に対して抗生物資の投与，外科的術法の実施などの必要な措置を講じていないものである。
前記判示のとおり，Ｅは，同月１５日までは胆汁性腹膜炎を発症していないのと認められるから，同月１５日以前にドレナージ量が５００ミリリットルとなるように管理をすれば，細菌感染を防ぐことができたものであり，相当高度の蓋然性をもって救命することができたものと推認できる。また，前記判示のとおり，同月１８日に至るまでは，胆汁性腹膜炎は未だ限局的であったと認められるので，同月１５日以降の腹膜炎発症については，早期であれば抗生物質の投与等による感染対策をとることで，また，１８日以前であれば，感染源となった胆汁のドレナージをすることでその後の腹膜炎の増悪を防止できるから，高度の蓋然性をもって救命することが可能であったと推認できるものである（鑑定書・６頁，回答書・１４頁，甲１・６７２頁，甲３・７６１頁，乙６・２２４頁から２２５頁）。
しかし，Ｄは，いずれの措置もとらず，その結果，Ｅは，７月１５日には胆汁性腹膜炎を，同月１７日は汎発性胆汁性腹膜炎を発症して，同月２０日にショック死したものである。
したがって，Ｄは，上記注意義務違反によりＥを死亡させたものであると認めることができる。
(3) 被告らの主張について
ア 被告らは，７月１５日までは，ＰＴＣＤチューブは先端が胆管にあり，側孔も肝内にあったので，胆汁が腹腔内漏出することなく，十分にドレナージもできており，７月１５日に胆汁性腹膜炎を発症していなかったと主張する。
しかし，前記認定のとおり，７月３日以降ドレナージ量は半減し，また，同月１７日以降，ほとんどドレナージされなくなっていたこと，証拠（乙２８）によれば，逸脱したＰＴＣＤチューブからドレナージされることもあると記載されているに過ぎず，本来は胆管内に挿入されていてなければならないものであることが認められる。したがって，被告主張のＰＴＣＤチューブの先端が胆管にあり，側孔が肝内にあったとしても，７月１５日以前にＰＴＣＤチューブは逸脱をして，ドレナージが十分になされなくなったとともに，胆汁が腹腔内に漏出していたこと，及び，７月１５日には胆汁性腹膜炎を発症していたことを認めることができるから，７月３日以降のＰＴＣＤチューブの管理にＤの過失がなかったものとは認めることができない。
イ 次に，被告らは，７月１７日のＣＴ検査の結果，腹膜が癒着して腹腔内のスペースが限局され限局性腹膜炎にとどまるとＤは診断したものであるから，Ｄに過失はないと主張する。また，被告らは，７月１７日の時点では，十分な肝内胆管の拡張がないため医学的にＰＴＣＤチューブの再装着は不可能であったと主張する。
しかし，前記判示のとおり，７月１７日の深夜には腹痛は下腹部全体に拡がっていたこと，７月１８日の血液検査の結果では，白血球数が正常値よりも低下する著減を示すなど症状の悪化を示していたのであるから，７月１７日のＣＴ造影において，限局した胆汁性腹膜炎であると読影できるとしても，他の臨床所見，検査結果を踏まえて総合的に見れば，７月１８日には汎発性腹膜炎を発症していたことを認識することができたものであり，Ｄの過失が否定されるものではない。
また，前記判示のとおり，７月３日の手術以降，ＰＴＣＤチューブからのドレナージ量は半減していたのであるから，Ｄは，７月３日以降同月１５日に至るまでにＰＴＣＤチューブの再装着をすべきであり，７月１７日の時点のことを問題とする被告の主張には理由がない（なお，証拠（乙４）によれば，Ｄ医師は，７月１６日のカルテに「ＣＴみてＰＴＣ－ｒｅｄｏ【再試行】来週ａｓｋ【依頼】」との記載をしており（乙４・１９頁），ＤがＰＴＣＤチューブの再挿入を行わなかったのは，ＣＴの造影写真による診断をした結果であるかは疑問がある。）
ウ また，被告らは，Ｄが７月１５日，Ｅにステント留置後のＰＴＣＤチューブ再挿入を申し入れをしたのに，Ｅから拒否されたもので，同月１９日には再挿入のための手術を予約しており，Ｄに過失はないと主張する。
しかし，前記判示によれば，Ｄは，同月１５日ステント留置が失敗した後も再挿入したＰＴＣＤチューブからのドレナージができると判断していたものである。このように，Ｄは，ＰＴＣＤチューブが抜けたことによる感染の危険性があって，場合によって死に至るとの認識を欠いたまま，Ｅに対してステント留置失敗後のＰＴＣＤチューブの再挿入の同意をするように説明したものにすぎない。
したがって，Ｅとしては，ＰＴＣＤチューブの再挿入をしないと，胆汁性腹膜炎を起こして死亡する危険性があることを認識せず，また，認識する可能性もなかったものである。
そうだとすれば，Ｅは，胆汁性腹膜炎を発症する危険を知ってＰＴＣＤチューブの再挿入を拒否したものでないから，Ｄとしては，Ｅに対して，ＰＴＣＤ再挿入を７月１５日にしなければ，胆汁性腹膜炎を発症して，場合により死亡する危険があるなどの事情を説明してＥから同意を得られるように求めるべきであって，Ｄが不十分な認識のままでＰＴＣＤチューブの再挿入の必要性を説明し，Ｅがこれを承諾しなかったとしても，Ｄは術後管理に関する注意義務を免れるものではないと解される。
エ さらに，被告らは，７月１８日に輸液の変更等の措置をとっており，Ｅがショックとなったのは突然の出来事であって，予見できなかったと主張する。しかし，Ｄの措置は，汎発性腹膜炎を前提とした措置でないことは前記判示のとおりであり，Ｅがショックになったことを予見できなかった点についても，汎発性腹膜炎を発症したことを的確に診断しておれば，上記医学的知見によれば，十分にショックになることも予見できたものである。
オ 以上のとおり，被告らの主張はいずれも採用できない。
(4) したがって，Ｄは，前記(2)の注意義務に違反してＥの死亡の結果を生じさせたものであるから，Ｅに対して不法行為に基づく損害賠償責任を負うものである。
４ 争点３（Ｄの説明義務違反）について
（中略）
「ウ さらに，原告らは，７月１９日，Ｂに対して，Ｅが重篤であることを説明すべきであったのにもかかわらず，説明しなかったと主張している。
上記認定事実のとおり，Ｄは，７月１９日にＢに対して，Ｅの状態が汎発性腹膜炎で先行きについて良くないことの説明をしておらず，また，当日の対処方針も当初の開腹手術からチューブによるドレナージに変更し，これに応じて説明内容も一貫しなかったことがうかがわれるものであり，Ｅの病状説明として不十分であったと認めることができる。
したがって，Ｄは，Ｂに対して，Ｅの病状を説明すべき義務があったのに十分に説明しなかったものであると認めることができる。」
谷直樹
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同判決は，「７月１９日にＢに対して，Ｅの状態が汎発性腹膜炎で先行きについて良くないことの説明をしておらず，また，当日の対処方針も当初の開腹手術からチューブによるドレナージに変更し，これに応じて説明内容も一貫しなかったことがうかがわれるものであり，Ｅの病状説明として不十分であったと認めることができる。」と判示し，病状についての説明義務違反を認定しました．
なお，これは私が担当した事件ではありません．
「(2) Ｄの治療上の過失
経皮経肝的にドレナージをしている場合には，ＰＴＣＤチューブの逸脱による胆汁性腹膜炎発症の危険性は，当該術法を記した文献に必見の記載であり（甲３の１，甲３の２，甲５，甲６，乙６），日生病院の看護計画でも，繰り返し記載されいる（乙４・１２０頁［内科］，１２８頁［外科］）。
しかるに，Ｄは，前記判示のとおり，Ｅが７月３日の手術以降，ドレナージ量が減少し，同月１４日には，血液検査結果が悪化しており，同月１５日にはステント留置が失敗してＰＴＣＤチューブを肝外に留置してドレナージができておらず，同月１８日には重篤な感染状態であるとの検査結果を得ていたものである。
したがって，Ｄは，同月３日以降にＰＴＣＤチューブからの胆汁のドレナージ量が十分となるような措置をとるべき注意義務があり，また，同月１５日以降については，感染症を軽減するための治療をすべき注意義務があったというべきである。
にもかかわらず，Ｄは，７月３日以降にＰＴＣＤチューブからのドレナージ量が十分でないことについて，同月１５日にステント留置するまで何ら治療行為を行っていない。また，Ｄは，同月１８日に生化学検査，血液検査の結果を踏まえて輸液の変更などの措置をとっていたものの，同月１８日にはまだ限局性の胆汁性腹膜炎と認識して感染症の対策はとらず，同月１５日以降の胆汁性腹膜炎に対して抗生物資の投与，外科的術法の実施などの必要な措置を講じていないものである。
前記判示のとおり，Ｅは，同月１５日までは胆汁性腹膜炎を発症していないのと認められるから，同月１５日以前にドレナージ量が５００ミリリットルとなるように管理をすれば，細菌感染を防ぐことができたものであり，相当高度の蓋然性をもって救命することができたものと推認できる。また，前記判示のとおり，同月１８日に至るまでは，胆汁性腹膜炎は未だ限局的であったと認められるので，同月１５日以降の腹膜炎発症については，早期であれば抗生物質の投与等による感染対策をとることで，また，１８日以前であれば，感染源となった胆汁のドレナージをすることでその後の腹膜炎の増悪を防止できるから，高度の蓋然性をもって救命することが可能であったと推認できるものである（鑑定書・６頁，回答書・１４頁，甲１・６７２頁，甲３・７６１頁，乙６・２２４頁から２２５頁）。
しかし，Ｄは，いずれの措置もとらず，その結果，Ｅは，７月１５日には胆汁性腹膜炎を，同月１７日は汎発性胆汁性腹膜炎を発症して，同月２０日にショック死したものである。
したがって，Ｄは，上記注意義務違反によりＥを死亡させたものであると認めることができる。
(3) 被告らの主張について
ア 被告らは，７月１５日までは，ＰＴＣＤチューブは先端が胆管にあり，側孔も肝内にあったので，胆汁が腹腔内漏出することなく，十分にドレナージもできており，７月１５日に胆汁性腹膜炎を発症していなかったと主張する。
しかし，前記認定のとおり，７月３日以降ドレナージ量は半減し，また，同月１７日以降，ほとんどドレナージされなくなっていたこと，証拠（乙２８）によれば，逸脱したＰＴＣＤチューブからドレナージされることもあると記載されているに過ぎず，本来は胆管内に挿入されていてなければならないものであることが認められる。したがって，被告主張のＰＴＣＤチューブの先端が胆管にあり，側孔が肝内にあったとしても，７月１５日以前にＰＴＣＤチューブは逸脱をして，ドレナージが十分になされなくなったとともに，胆汁が腹腔内に漏出していたこと，及び，７月１５日には胆汁性腹膜炎を発症していたことを認めることができるから，７月３日以降のＰＴＣＤチューブの管理にＤの過失がなかったものとは認めることができない。
イ 次に，被告らは，７月１７日のＣＴ検査の結果，腹膜が癒着して腹腔内のスペースが限局され限局性腹膜炎にとどまるとＤは診断したものであるから，Ｄに過失はないと主張する。また，被告らは，７月１７日の時点では，十分な肝内胆管の拡張がないため医学的にＰＴＣＤチューブの再装着は不可能であったと主張する。
しかし，前記判示のとおり，７月１７日の深夜には腹痛は下腹部全体に拡がっていたこと，７月１８日の血液検査の結果では，白血球数が正常値よりも低下する著減を示すなど症状の悪化を示していたのであるから，７月１７日のＣＴ造影において，限局した胆汁性腹膜炎であると読影できるとしても，他の臨床所見，検査結果を踏まえて総合的に見れば，７月１８日には汎発性腹膜炎を発症していたことを認識することができたものであり，Ｄの過失が否定されるものではない。
また，前記判示のとおり，７月３日の手術以降，ＰＴＣＤチューブからのドレナージ量は半減していたのであるから，Ｄは，７月３日以降同月１５日に至るまでにＰＴＣＤチューブの再装着をすべきであり，７月１７日の時点のことを問題とする被告の主張には理由がない（なお，証拠（乙４）によれば，Ｄ医師は，７月１６日のカルテに「ＣＴみてＰＴＣ－ｒｅｄｏ【再試行】来週ａｓｋ【依頼】」との記載をしており（乙４・１９頁），ＤがＰＴＣＤチューブの再挿入を行わなかったのは，ＣＴの造影写真による診断をした結果であるかは疑問がある。）
ウ また，被告らは，Ｄが７月１５日，Ｅにステント留置後のＰＴＣＤチューブ再挿入を申し入れをしたのに，Ｅから拒否されたもので，同月１９日には再挿入のための手術を予約しており，Ｄに過失はないと主張する。
しかし，前記判示によれば，Ｄは，同月１５日ステント留置が失敗した後も再挿入したＰＴＣＤチューブからのドレナージができると判断していたものである。このように，Ｄは，ＰＴＣＤチューブが抜けたことによる感染の危険性があって，場合によって死に至るとの認識を欠いたまま，Ｅに対してステント留置失敗後のＰＴＣＤチューブの再挿入の同意をするように説明したものにすぎない。
したがって，Ｅとしては，ＰＴＣＤチューブの再挿入をしないと，胆汁性腹膜炎を起こして死亡する危険性があることを認識せず，また，認識する可能性もなかったものである。
そうだとすれば，Ｅは，胆汁性腹膜炎を発症する危険を知ってＰＴＣＤチューブの再挿入を拒否したものでないから，Ｄとしては，Ｅに対して，ＰＴＣＤ再挿入を７月１５日にしなければ，胆汁性腹膜炎を発症して，場合により死亡する危険があるなどの事情を説明してＥから同意を得られるように求めるべきであって，Ｄが不十分な認識のままでＰＴＣＤチューブの再挿入の必要性を説明し，Ｅがこれを承諾しなかったとしても，Ｄは術後管理に関する注意義務を免れるものではないと解される。
エ さらに，被告らは，７月１８日に輸液の変更等の措置をとっており，Ｅがショックとなったのは突然の出来事であって，予見できなかったと主張する。しかし，Ｄの措置は，汎発性腹膜炎を前提とした措置でないことは前記判示のとおりであり，Ｅがショックになったことを予見できなかった点についても，汎発性腹膜炎を発症したことを的確に診断しておれば，上記医学的知見によれば，十分にショックになることも予見できたものである。
オ 以上のとおり，被告らの主張はいずれも採用できない。
(4) したがって，Ｄは，前記(2)の注意義務に違反してＥの死亡の結果を生じさせたものであるから，Ｅに対して不法行為に基づく損害賠償責任を負うものである。
４ 争点３（Ｄの説明義務違反）について
（中略）
「ウ さらに，原告らは，７月１９日，Ｂに対して，Ｅが重篤であることを説明すべきであったのにもかかわらず，説明しなかったと主張している。
上記認定事実のとおり，Ｄは，７月１９日にＢに対して，Ｅの状態が汎発性腹膜炎で先行きについて良くないことの説明をしておらず，また，当日の対処方針も当初の開腹手術からチューブによるドレナージに変更し，これに応じて説明内容も一貫しなかったことがうかがわれるものであり，Ｅの病状説明として不十分であったと認めることができる。
したがって，Ｄは，Ｂに対して，Ｅの病状を説明すべき義務があったのに十分に説明しなかったものであると認めることができる。」
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by medical-law
| 2022-02-24 17:02
| 医療事故・医療裁判
