医療安全情報No.195「照合の未実施による誤った患者への検査・処置」
「事 例 1
患者Xと患者Yは、CT検査室の待合室で検査を待っていた。診療放射線技師Aが、CT検査票を見て患者Xをフルネームで呼んだところ、患者Yが返事をした。技師Aは入室した患者Yに氏名と生年月日を言ってもらったが、患者XのCT検査票と照合せず、そのまま検査を実施した。診療放射線技師Bが、患者Xから「検査はまだか?」と聞かれ確認したところ、患者Yに患者Xの検査をしていたことが判明した。
事 例 2
患者Xは9時開始の骨シンチグラフィ、患者Yは10時開始の胆道シンチグラフィを予定していた。診療放射線技師は、9時に来院していた患者Yを骨シンチグラフィを行う患者Xであると思い込み、検査室に入ってもらった。患者の入室時は、検査予定一覧を手元の情報として患者照合を行うルールであった。技師は患者Yに氏名と生年月日を言ってもらったが、検査予定一覧と照合しなかった。担当の医師も患者Xであるか確認せず、患者Yに骨シンチグラフィ用の放射性医薬品を投与した。その後、撮影時間などを説明した際に、患者氏名が違うことが分かり、患者Yに患者Xの放射性医薬品を投与したことが判明した。」
思いこみのため、患者が言った氏名との照合を怠る医療従事者がいるのですね。
ルールを守ってもらうためには常日頃から「思い込みの危険」を言い続けるしかないように思います。
谷直樹
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