医療事故の再発防止に向けた提言 第17号 中心静脈カテーテル挿入・抜去に係る死亡事例の分析－第2報（改訂版）－（2023年3月）

医療事故調査・支援センター（一般社団法人 日本医療安全調査機構は、2023年3月、「医療事故の再発防止に向けた提言 第17号 中心静脈カテーテル挿入・抜去に係る死亡事例の分析－第2報（改訂版）－」を公表しました。
次の提言が追加になっています。

「○タイムアウトの実施
【提言 3】
・穿刺前にタイムアウトを行い、リスクを再確認し、術者交代、手技中止のルールなどを共有しておくことを提案

○ダイレーター挿入手技
【提言 6】
・ダイレーター挿入手技で血管損傷した事例から、ダイレーター挿入方法について追加

○動脈内誤留置や血管外留置への対応
【提言 8】
・動脈内誤留置と判断しカテーテル抜去により出血した事例から、動脈内誤留置への対応について述べた
・血管外留置となった場合でも血管損傷を伴っていることがあり、カテーテルを抜去することで出血し、致死的状態に至る場合があることを強調

○空気塞栓症
【提言 10】
・カテーテル挿入・抜去で空気塞栓症を発症した事例から、空気塞栓症の予防対策について追加

○血液浄化用カテーテル
【提言 12】
・血液浄化用カテーテル事例が 13 例あることから、血液浄化用カテーテルの挿入・抜去において重要と考える提言を再掲し、血液透析に携わる医療従事者に向けて強調」

再発防止と医療安全の確保のため御一読ください。

谷直樹

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