医療安全情報No.202（2023年9月）「バッグ型キット製剤の隔壁の未開通」

公益財団法人 日本医療機能評価機構 医療事故防止事業部は、2023年9月15日、医療事故情報収集等事業 医療安全情報No.202（2023年9月）「バッグ型キット製剤の隔壁の未開通」を公表しました、

「バッグ型キット製剤の隔壁を開通しないまま患者に投与した事例が報告されています。
2020年1月1日～2023年7月31日に26件の事例が報告されています。」

事例が発生した医療機関の取り組みとして次の点を紹介しています。
「●隔壁を開通させてから、「開通確認」のシールやカバーを外す。
●輸液バッグ内の上室と下室を交互に押して混合していることを確認する。
●患者に投与する際に、隔壁が開通していることを確認する。
●なぜ製剤に隔壁があるのか職員に教育する。」

「確認する」ことが重要です。


谷直樹

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