ワーファリン錠0.5mgと5mgの規格選択の誤り
電子カルテ上で0.5mg錠ではなく誤って5mg錠を選択してしまい、服用した患者が数日後に脳出血をきたし死亡した事例も報告されているそうです。
また、「ワーファリン錠(一般名:ワルファリンカリウム)」において、0.5mgと5mgの規格選択の誤り事例が医療事故として6件(2010年1月から2022年9月まで)、薬局ヒヤリ・ハットとして22件(2020年3月17日から2023年2月まで)報告されております。」とのことです。
https://www.pmda.go.jp/files/000264210.pdf
谷直樹
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