弁護士谷直樹/医療事件のみを取り扱う法律事務所のブログ

大学病院が食道の腫瘤について再度の上部消化管内視鏡検査を失念したために病変が進行した医療事故を公表

新潟大学医歯学総合病院は、令和 6 年 5 月 24 日、「医療事故の概要」をそのサイトに掲載しました。

「このたび、消化管内視鏡検査の再検査を推奨されていたにも関わらず、再検査が行われなかったために、後日病変が進行した形でみつかったという事故が発生しましたので、ご報告いたします。

1 患者さまは、本県在住の 60 歳代の男性で、2019 年 11 月に本院の耳鼻咽喉・頭頸部外科で咽頭部の疾患の治療を行う前の検査として、上部消化管内視鏡検査が行われました。その際、偶然に食道に腫瘤がみつかったものの、病理検査では炎症性か腫瘍性かはっきりとしませんでした。そのため、咽頭部の疾患の治療が一段落した後に、上部消化管内視鏡検査を再度行うよう内視鏡検査報告書で推奨されていました。しかし、その後、上部消化管内視鏡検査は行われませんでした。咽頭部の疾患のその後の評価を行うために、2024 年 1 月に CT 検査を行ったところ、食道壁の肥厚があるとの指摘がありました。そのため、上部消化管内視鏡検査を行ったところ、食道の腫瘤が進行した形でみつかったものです。

2 当該診療科からは、消化管内視鏡検査で食道の腫瘤がみつかった時点ですみやかに病院に報告がありました。病院ではすみやかに医療安全管理委員会を開催し、事故の原因と再発防止策について調査および検討を行いました。その結果、2019 年当時の内視鏡検査報告書で、上部消化管内視鏡検査の再検査を推奨されていたものの、もともとの咽頭部の疾患の治療に専念していたため、食道の腫瘤について再度上部消化管内視鏡検査を失念した、という経緯を確認しました。

3 本事例のように予期しない重要な消化管内視鏡所見がみつかった場合には、その後実際に治療等が行われたかを確認し、もし治療等が行われていなければ治療等を督促する仕組みが現在は構築されています。2019 年当時はこの仕組みを構築する前であったために発生した事例であり、今後はこの仕組みの活用によって同様の事例は防げるものとしました。

4 患者さま及びご家族さまには、事故の発覚後すみやかに事実経緯を伝え謝罪しました。その後は本院で治療を継続しておられます。
このたびは、患者さま並びにご家族の皆さまに大きな不安と苦痛を与えてしまい、大変申し訳なく、心よりお詫び申し上げます。」


谷直樹

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by medical-law | 2024-05-24 16:55 | 医療事故・医療裁判