千葉県病院局 アクシデントに対する調査の実施状況について(包括公表)

千葉県病院局は、令和６年７月１６日、「アクシデントに対する調査の実施状況について」を包括公表しました。
2023年度の報告件数は1万1915件で前年度からは1000件近く増え過去最多でした。
患者が死亡したアクシデントは10件で、県がんセンターで5件、県立佐原病院で4件、県循環器病センターで1件でした。
医療事故にあたるケースは確認されなかったとのことです。
アクシデントでは手術や処置における合併症が全体の6割を占め、インシデントでは患者の転倒や検査前の絶食指示を忘れるなど療養上の世話を要因とするものが多く報告されたとのことです。

１　公表に同意が得られた案件
（１）循環器病センターの緊急大腸内視鏡実施中の心肺停止事案　令和3年9月 発生　令和5年10月 家族説明　※医療事故調査　・支援センター報告案件
（２）がんセンターの術後脳梗塞事案令和2年12月 発生　令和5年6月 家族説明　※医療事故・調査支援　センター報告案件ではな
２　公表に同意が得られなかった案件　２件



谷直樹

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