尿管ステントを1年8カ月にわたって体内に放置する医療事故を公表

神戸市民病院機構は、2017年7月期19日、尿管ステントを1年8カ月にわたって体内に放置する医療事故を公表しました。

「（1）レベル：A
（2）患者：神戸市内在住 60歳代 女性
（3）発生年月：2022年6月（事案の認知は2024年2月）
（4）発生場所：神戸市立医療センター西市民病院
（5）発生状況と経緯：
泌尿器科において、2022年6月に両側尿管結石に対して経尿道的尿管結石砕石術を実施後、尿管ステントを留置した。その後、同年6月28日に、主治医指示の下、処置担当医によって、ステントの抜去が行われた。その際、主治医から処置担当医に対し、尿管の「両側」のステント抜去が必要であることまでは指示がされておらず、また処置を担当した医師も、両側にステントが留置されている認識がなく、処置の際に視認できた右側のステントのみを抜去し、左側は留置したままとなった。
2024年2月に他診療科での外来受診時に撮影されたCTにて、左側の尿管にステントの留置を確認した。
（6）対応・処置：
発覚後速やかにステントの抜去を試みたものの、周囲に当該事例を起因とする結石が多量に認められ抜去に至らなかった。当院から専門病院に紹介し、引き続き転院先にて治療を継続していただくことになっている。
（7）今後の対策：
ステント抜去指示の際に左右の記載を行うほか、タイムアウトで医師と看護師が左右の尿管の確認を行う。」
https://www.city.kobe.lg.jp/a65055/652612746143.html



谷直樹

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