関東信越厚生局が不正請求額 ５億７０0０万円余の病院について保険医療機関の指定を取消

関東信越厚生局は、千葉県内の或る病院について保険医療機関としての指定を来年４月１日付けで取り消す処分を決定しました。

保険医療機関の行政処分について

【行政処分に至った経緯】
当該保険医療機関が行った一般病棟入院基本料７対１の施設基準の届出について、病棟に勤務していない看護職員が病棟に勤務しているとの情報提供があった。
当該保険医療機関に対して、当該届出の施設基準の適合状況について、事実確認を行ったうえで報告するよう指示し、実際の看護職員の勤務実績がわかる資料の提出があった。
提出された資料について、個別指導及び適時調査を実施して確認したところ、当該届出に添付されている看護職員の勤務実績に、病棟に勤務していない看護職員が病棟に勤務したとして記載されていることが確認された。
以上のことから、一般病棟入院基本料７対１の施設基準の届出について、事実と異なる届出を行って不正に診療報酬を請求していた疑義が濃厚となったことから個別指導を中止し、監査要綱の第３の２に該当するものとして令和元年６月１２日から令和５年７月１９日まで計２１日間の監査を実施した。

【行政処分の主な理由】
当該保険医療機関の監査を実施した結果、以下の事実を確認した。
請求できない一般病棟入院基本料７対１の診療報酬を不正に請求していた。

【診療報酬の不正請求額】
監査で判明した不正件数、金額は次のとおり。
件 数 ２７，０４６件
不正請求額 ５７０，０９９，４５０円
※ なお、監査で判明した以外の分についても不正請求等があったものについては、監査の日から５年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。


谷直樹

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