医療器材の洗浄不良

那覇市立病院は、３台ある洗浄器のうち１台に洗剤が注入されていなかったことにより医療器材の一部に洗浄不良が生じたとのことです。
那覇市立病院のサイトには、医療器材の洗浄不良について以下の概要が掲載されています。

「◆2024 年 8 月 30 日（金）
業務委託先の（株）ルフト・メディカルケアのリーダーより洗浄器３台のうち１台に 8 月 26 日（月）より洗浄不良となっているとの報告あり。

１） 該当期間 ： 令和 6 年 8 月 26 日（月）～29 日（木）

２） 原 因 ：
① 洗剤タンクと洗浄器をつなぐチューブが外れていた
② 洗浄プロセスインジケーターの洗浄評価結果に洗浄不良の反応が出ていたが、当該異変を見落としていました。

３） 対象となる医療器材数
① 単 品 ８５２品
② セット ２０７セット
※上記器材の一部に洗浄不良が含まれており、正確な洗浄不良数は把握できません。

４） 関係する患者様
診療等において上記３）の医療器材が使われた患者様
① 手術該当者 17 名
② 外来該当者 170 名

５） 対処
① 8/26 から 8/29 までの洗浄した物品（粘膜に触れない物品は除外）を回収した。
② 使用された症例・患者をピックアップして主治医へ対応を含めて報告、経過をフォローすることを確認した。
③ 理事・看護部・感染管理・医療安全へ報告し、情報共有を図った。

６）今後の対策（別紙１）
業務委託先である（株）ルフト・メディカルケアと協力し対応していく。

再発防止策

① 洗浄器１号器～３号器の洗剤チューブ全交換
② 洗剤フローメーターの取り付け
③ 洗剤残量確認（始業時＆15：00）
④ 洗浄インジケーター毎回実施/評価基準の策定
⑤ 洗浄評価結果のダブルチェック・報告ルール策定
⑥ スプレーアーム点検）ノズル清掃
⑦ スプレーアーム点検）ベアリング交換・溶接
⑧ 洗浄プログラムの見直し
⑨ 適切な洗浄器の取り扱い（メーカー研修）
⑩ 始業前点検表及びマニュアル改訂
⑪ 洗浄業務マニュアルの改訂、技術指導
⑫ 教育計画・教育記録の作成管理」

谷直樹

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