医療事故情報収集等事業 医療安全情報No.215「食事中止時のインスリン投与による低血糖」
「食事が中止となった患者に、食事摂取時と同じ量のインスリンを投与したことにより、低血糖をきたした事例が報告されています。
事例1
外科に入院中の患者に、糖尿病内科の指示でノボラピッド注を朝20単位-昼10単位-夕10単位投与していた。当日午後に造影CT検査が予定され、昼食中止の指示が出たが、インスリン中止の指示は出ていなかった。看護師は昼分のノボラピッド注10単位を投与した。その後、患者に冷汗、振戦が出現し、血糖値を測定すると60mg/dLになっていた。
事例2
患者に当日朝から食事中止の指示が出ていた。看護師は、昼の血糖値を測定し、指示書の「ヒューマログ注ミリオペン9単位投与」の記載を見て、患者にヒューマログ注を投与した。その後、記録する際に再度指示書を確認したところ、「食事中止時ヒューマログ注スキップ」の記載に気付いた。 患者の血糖値を測定すると55mg/dLになっていた。」
谷直樹
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