医療安全情報No.216永久気管孔のある患者に、鼻・口から無効な換気を試みた事例

永久気管孔のある患者に、鼻・口から無効な換気を試みた事例が2018年1月1日～2024年9月30日に11件報告されているとのことです。
どうして、そんなことが行われるかというと、永久気管孔が造設されていることを知らされていないスタッフが対応する場合があるからです。
事例１は、患者の呼吸状態が悪化し、担当看護師は集中治療科医師に対応を依頼した事案ですが、集中治療科医師は永久気管孔が造設されていることを知らされてなく鼻・口からバッグバルブマスクで換気を試みました。
事例２は、看護師が訪室したところ、気管切開チューブが抜けており、看護師は永久気管孔であることを知らなかったので、鼻・口からバッグバルブマスクで換気を試みた事例です。
再発防止策の例としては以下があげられています。
●患者が永久気管孔造設後であることを電子カルテの決められた場所に記載し、医療者間で情報共有できるようにする。
●永久気管孔のある患者の緊急時の対応方法についてベッドサイドに掲示する。
●永久気管孔の構造と換気方法について、医師・看護師に周知する。

医療安全情報No.216永久気管孔のある患者に、鼻・口から無効な換気を試みた事例

谷直樹

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