医療事故の再発防止に向けた提言第 20 号「血液検査パニック値に係る死亡事例の分析」

一般社団法人 日本医療安全調査機構は、2024年12月11日、医療事故の再発防止に向けた提言第 20 号「血液検査パニック値に係る死亡事例の分析」を発表しました。

「パニック値の項目と閾値の設定】
提言１ 医療機関は、診療状況に応じてパニック値の項目（Glu、K、Hb、Plt、PT-INR など）と閾値を検討し、設定する。

【パニック値の報告】
提言２ パニック値は、臨床検査技師から検査をオーダーした医師へ直接報告することを原則とする。また、臨床検査部門は報告漏れを防ぐため報告したことの履歴を残す。

【パニック値への対応】
提言３ パニック値を報告された医師は、速やかにパニック値への対応を行い、記録する。
また、医師がパニック値へ対応したことを組織として確認する方策を検討することが望まれる。

【パニック値の表示】
提言４ パニック値の見落としを防ぐため、臨床検査情報システム・電子カルテ・検査結果報告書において、一目で「パニック値」であることがわかる表示を検討する。

【パニック値に関する院内の体制整備】
提言５ パニック値に関する院内の運用を検討する担当者や担当部署の役割を明確にし、定期的に運用ルールを評価する体制を整備する。さらに、決定した運用ルールを院内で周知する。」

谷直樹

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