2017年の人工透析用の薬を別の70代の男性患者に誤って投与して死亡させた医療事故で報告義務違反（報道）

川崎市立多摩病院で2017年1月に臨床工学技士が人工透析用の薬を別の70代の男性患者に誤って投与して死亡させた医療事故について、指定管理者の聖マリアンナ医科大が医療法で定められた医療事故調査・支援センターへの医療事故報告を行っていなかった、とのことです。
病院が2016年に作成した患者死亡時の対応フロー図では、センターへの報告が必要なのは、事件性がないと判断されたケースや異状死の可能性がない場合とされ、医療法で定められた対応とは異なっていたとのことです。

同病院は事故後、院内で原因究明や再発防止策の検討を行い、事故翌月の2017年2月に結果をまとめた資料を作成していたが、病院を所管する病院局には報告書を提出していなかったとのことです。
また、病院の開設者である福田紀彦市長も事故の発生報告は受けていなかったとのことです。
この報道の件は私が担当したものではありません。
患者死亡時の対応マニュアル、フロー図作成について法的観点からのチェックが必要と思います。

東京新聞「患者死亡事故があった川崎市立多摩病院　運営する聖マリアンナ医科大、報告を放置　マニュアル自体が勘違い」（2025年3月10日)ご参照

谷直樹

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