医療事故情報収集等事業No.221（2025年4月）「カリウム製剤の投与方法間違い（第2報）」

医療事故情報収集等事業No.221（2025年4月）「カリウム製剤の投与方法間違い（第2報）」

「事例　
循環器内科の医師は、ICUで治療中の患者の指示を「K補正：3.0mEq/L以下でKCL20mEq/20mLを10mL/hで投与」と入力した。K値が1.8ｍEq/Lであったため、リーダー看護師と担当看護師は指示を見て、KCLを20mL投与することを確認した。リーダー看護師は、指示通りに原液で投与するため、定数配置薬のプレフィルドシリンジのKCL20mLを注射器に移し替えた。その後、担当看護師に10mL/hで投与するよう伝え、注射器を渡した。担当看護師は、指示に記載された投与方法や流量を確認しておらず、中心静脈ラインから高濃度のカリウム製剤を急速静注した。投与後、患者は心停止となった。」

カリウム製剤のワンショット投与は、繰り返しおき、重大な結果が生じているにもかかわらず、それを知らない看護師が誤りを繰り返しているようです。


谷直樹

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