神奈川県立がんセンター「レベル５に該当する医療事故の発生について」

神奈川県立がんセンターの「レベル５に該当する医療事故の発生について」(令和７年10月１日)

令和７年９月８日、当センターにおいて、入院中に予期せず患者が死亡する事例が発生し、この事例については、レベル５※１に相当するとともに、医療法第６条の10第１項に規定する医療事故※２に該当すると判断し、医療事故調査・支援センターに報告しました。今後は、原因究明及び再発防止のため、必要な調査を行います。

１ 事故発生場所
神奈川県立がんセンター

２ 事故発生年月日
令和７年９月４日

３ 患者の年代及び性別
60歳代・男性

４ 事故発生の状況
〇 食道がんの患者に対し、当センターの消化器外科（胃食道）において、胸腔鏡下食道亜全摘術を行った。その際、経腸栄養剤を投与するための 腸 瘻チューブを留置し、術後翌日から栄養剤の投与を開始した。
〇 術後２日目、採血データが悪かったため、ＣＴ検査を実施したところ、腸瘻チューブが十二指腸を穿孔していることが判明した。
〇 穿孔に伴い、経腸栄養剤が腹腔内に漏出し、腹膜炎を発症したため、緊急手術で開腹洗浄ドレナージ術を行った。その際、腸瘻チューブが20cm腹腔内に出ていることが判明した。
○ 状態が改善せず、術後４日目に敗血症性ショック及び急性呼吸不全で死亡した。

谷直樹

ブログランキングに参加しています．クリックをお願いします！
　　↓