医療安全情報No.230「電話呼び出し時の患者取り違え」

医療安全情報No.230「電話呼び出し時の患者取り違え」（2026年1月）によると、職員が電話で検査・手術などへの患者の呼び出しを受けた際、患者を誤認した事例が報告されているとのことです。

「事例1
病棟看護師は、耳鼻咽喉科外来から電話で患者Xの嚥下機能検査の呼び出しを受けた。病棟看護師は氏名を復唱せず、同姓の患者Yの呼び出しだと思い込み、患者Yを耳鼻咽喉科外来に案内した。耳鼻咽喉科外来では検査前に患者を確認せず、検査を行った。医師は、検査後に患者Yのネームバンドを読み込んで電子カルテに検査結果を登録した。翌日、患者Yの主治医が、オーダしていない
検査の結果を見て不審に思い、確認したところ、誤って患者Yに不要な検査が実施されていたことがわかった。

事例2
看護師は、担当医から電話で患者Xの内診の呼び出しを受けた際、誤って患者Yの氏名を復唱した。担当医は復唱を聞いておらず、看護師は担当医からの返答がないまま患者Yを内診室へ案内した。担当医は、看護師が患者確認を行ったと考え、患者を確認せず内診した。内診後、担当医が患者Xの治療計画を説明した際、患者Yが首を傾げたため氏名を確認したところ、誤って患者Yを内診したことに気付いた。」<br>

2019年1月1日～2025年11月30日に9件の電話呼び出し時の患者取り違え事例が報告されているとのことです。

谷直樹

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